OBSERVATION [I

R... (Jean), canonnier au ...® régiment d'artllerie, âgé de 47 ans, cultivateur. Les antécédents familiaux et personnels de ce malade ne présentent rien de particulier : il a toujours joui d'une bonne santé, il est marié et a trois enfants bien portants ; il a accompli quinze mois de séjour au front, en première ligne, sans blessures ni maladies.

Venu chez lui, à Saint-Rémi-de-Chargnat (Puy-de- Dôme) en permission agricole, il y contracta une angine diphtérique dont les premiers symptômes se manifestent le 16 mars 1917. Il semble, d’après les renseignements que nous avons pu obtenir, qu'il se soit agi d'une diphtérie assez grave avec extension des fausses membranes

(1) Cette observation a été publiée par MM. Oppenheim el Hallez à la Société médicale des hôpitaux de Paris, le 6 juillet 1917,

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au larynx et menaces d'asphyxie. Le malade entre le ?1 mars à l'hôpital mixte d’Issoire où il est aussitôt soumis à un traitement sérothérapique intensif, continué jusqu'à la fin du mois d'avril: pendant cette période de 6-semaines, il aurait reçu près de 4 à 500 centimètres cubes de sérum ; aucun accident sérique ne fut constaté:

Le 6 avril, apparaissent pour la première fois des troubles de la déglutition avec rejet des aliments par le nez, troubles qui vont en s’accentuant les jours suivants et qui s’accompagnent, une huitaine de jours plus tard,: de parésie des membres inférieurs. R... est alors évacué. sur le centre de neurologie. Es |

A sonentrée dans notre service, le 15 mai, 1l présente une paralysie lypique du voile du palais, caractérisée par une immobililé presque absolue du voile sans déviation de la luette, le rejet des aliments, surtout des Hiquides, par le nez, la voix nasonnée. Il n'existe pas de paralysie faciale ni de troubles de la sensibilité dans le domaine du trijumeau, mais le malade déclare cependant n'avoir pu siffler pendant plusieurs jours au début de la période paralytique. Pas de paralysie de la musculature extrinsèque des yeux; pas de diplopie : pupilles égales, réagissant normalement à la lumière, mais farblesse accentuée de Paccommodalion, rendant le lecture presque impossible; celle parésie de laccommodation est d'ailleurs, au dire du malade, déjà en voie de rétroces- Sion, L'examen oculaire montre par ailleurs une acuité visuelle normalé et un fond d'œil normal.

Le malade éprouve une certaine difficulté à marcher et à monter les escaliers : il talonne en marchant et projette ses membres inférieurs avec quelque incoordination; il ne peut courir; la marche devient impossible dans l'obscurité ; la station sur un seul pied est difficile

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les yeux ouverts, et.impossible les veux fermés, de méme que la marche à eloche-pied ; le signe de Romberg existe très net. Examiné au lit, R... arrive facilement à toucher un genou avec le lalon opposé, mais il ne peut exécuter ce même mouvement les yeux fermés. 11 n'existe pas d’hypotonie appréciable par la mobilisation passive. Les réflexes rotuliens sont abolis des: deux côtés. Les réflexes achilléens et médio-plantaires sont abolis à gauche et très faibles à droite, ainsi que les réflexes dorsaux du pied; le réflexe. cutané plantaire se fait en flexion des deux côtés : les réflexes abdominaux et crémaslériens sont normaux. Le malade accuse une sensation subjective d'engourdissement et de refroidissement des pieds; l'examen objectif de la sensibilité ne permet de constater qu'un peu de retard des perceptions et une légère diminution de la sensibilité osseuse au diapason.

Aux membres supérieurs, il n'existe pas d'hypotonie ; la motilité est normale, à part un léger degré d’incoordination, qui se manifeste lorsque, les yeux étant fermés, le malade essaie de porter l'index sur l'extrémité du nez: on voit alors le doigt planer quelque peu et dépasser le but. Les réflexes olécranien, périosto-radial et des fléchisseurs sont affaiblis mais non abolis:; la sensibilité est intacte. Le dynamomètre indique 22 à droite et 22 : gauche. /

Il n’y a pas de troubles sphinctériens.

L'état général estsatisfaisant; pas de fièvre; pouls à 96: tension artérielle, 1-9 au Pachon; réflexe oculo- : cardiaque normal ; bruits du cœur normaux ; pas d’albuminurie.

L’électro-diagnostic n'indique que des troubles uniquement quantitatifs des réactions électriques, un peu plus

accusés au membre inférieur gauche qu'au droit et particulièrement importants dans le territoire du nerf.crural. En raison de l'amélioration déjà survenue dans lPétat du malade, des hautes doses de sérum déjà injectées et de l'interruption, remontant à vingt jours, du traitement -sérothérapique, nous ne croyons pas devoir pratiquer de nouvelles injections de sérum; le malade est traité par des séances de galvanisation et par des injections souscutanées de sulfate de strychnine à doses progressives.

L'amélioration se produit assez rapidement. Ada fin de juin, la paralysie du voile et les troubles de laceommodation ont complètement disparu, mais la faiblesse des membres inférieurs persiste, les réflexes sont tou-. jours abolis et le signe de Romberg toujours positif.

Le 9 juin, une ponction lombaire donne issue à un liquide clair, légèrement hypertendu, renfermant 0 gr. 79 d’albumine au rachialbuminimètre de Sicard et Cantaloube, etdans lequel on trouve, à la cellule de Nageotte, 26 éléments par millimètre cube; après centrifugation on constate une Iymphocytose pure. Wassermann négatif.

Une nouvelle ponction est pratiquée le 2 juillet ; elle donne issue à un liquide légèrement hypertendu, renfermant encore O gr. 40 d'albumine et 23 lymphocytes par - millimètre cube. ns

ÉTIOLOGIE

La paralysie diphtérique est une complication de l'angine diphtérique. On lobserve une fois sur 9, d’après Sanné. Roger l’a vue une fois sur 6, Lorain et Lépine plus souvent encore. Elle frappe plus fréquemment les adultes que les enfants. Les deux sexes sont également touchés. Elle ne survient pas toujours à la suite des angines diphtériques graves, et d’ailleurs nous manquons de statistiques précises à cet égard. /

Dans la majorité des cas, la paralysie fait son apparition quinze jours après la guérison de l’angine, mais on a observé des intervalles de plus de deux mois entre la maladie et sa complication. Parfois cependant elle se manifeste au cours même de la maladie et dans ce cas elle serait plus grave. On Fa observée d’une façon constante après la diphtérie cutanée, au dire de certains auteurs. En tous cas, il paraît plus probable que la paralysie soit ordinairementiconsécutives à une angine. Parfois celle-ci suivrait celle-là au lieu de la précéder.

D'après Petit, les paralysies précoces apparaîtraient entre le 5° et le 11° jour, les paralysies tardives entre le iüt et le, 30°.

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Il existe aussi des cas où toute manifestation de la diphtérie ferait défaut. Mais ce sont à des faits extrêmement rares et que la clinique n’a pas eu souvent l'occasion d'observer. D'ailleurs, la paralysie diphtérique : se rencontre de moins en moins depuis la découverte du sérum.

D'après les travaux de Babonneix, il existe un rapport entre le siège de la dipthérie et celui de la paralysie.

« Ce qui caractérise essentiellement la paralysie diphtérique, dit-il, c'est le rapport remarquable que l'on observe dans la majorité des cas, entre le siège de l'ino- -eulation diphtérique primitive et celui de la paralysie consécutive, les paralysies localisées frappant toujours la région primitivement atteinte par la diphtérie, les paralysies généralisées débutant le plus souvent par cette région. » | ee

On a pu ainsi observer des paralysies unilatérales qui survenaient à la suite d’angines unilatérales. Colin a publié à ce sujet plusieurs observations, et lui-même a été atteint de paralysie du voile limitée au côté droit après une angine droite. | |

SYMPTOMATOLOGIE

C'est d’abord le voile du palais qui est paralysé, si nous prenons comme point de départ une angine diphtérique, puis la paralysie s'étend aux museles pharyngiens, ensuite ce sont les muscles oculo-moteurs et ceux de l’accommodation ; de là, elle gagne les membres infé- rieurs, remonte aux membres supérieurs, et peut attein-

dre les muscles du cou, de la face, du dos, les intercostaux, le diaphragme, dans les cas graves : enfin, plus tardivement, la vessie et le rectum.

D'ordinaire, en effet, c'est le voile du palais qui est pris le.premier. L'attention est tout d'abord allirée par la pâleur de la face el la tristesse du malade ; on constate aussi une légère hyperthermie, le pouls est plus rapide. Le sujet est amaigri. Sion le fait parler, sa voix est nasonnée, c'est la voix « eunuchoïde ». Si on le fait boire, le liquide s'échappe par le nez, et on constate que les boissons chaudes ou froides sont mieux absorbées que les tièdes. C’est que le voile du palais se soulève: mieux sous l'influence excilatrice des températures extrêmes ; le malade ne peut prononcer correctement Île betle p, il ne peut souffler ni gonfler les joues. Sa respiration est stertoreuse. Il présente de la dyspnée.

PA ne hic On lui fait alors ouvrir la bouche et on Fexamine. Le voile du palais pend inerte el flasque. La luette

paraît allongée et repose sur la langue, provoquant

ainsi de la gêne et pouvant amener des nausées. 51 on fait prononcer au malade la lettre a, on s'aperçoit que la luette ne remonte pas. Il en résulte une occlusion imparfaite des voies aériennes supérieures. L'air et les liquides circulent facilement dans le nez et gêènent

considérablement les mouvements de. déglutition et de phonation.

Nous pouvons promener le bout du doigt dans Île pharynx de notre malade ; il n’y a pas de réflexe pharyn-. gien : ce contact ne provoquera pas de nausées. Le pharynx est complètement anesthésié. :

Le sujet s’est rendu comple que sa vue se trouble et s ’affaiblit : il lit difficilement. À l'examen, on voit des | pupilles dilatées el immobiles, on peut noter de l'inégalité pupillaire si la paralysie est plus accentuée d’un côté que de l'autre. Parfois il y a du ptosis de la paupière supérieure et du strabisme.

La maladie peut rester localisée au voile, mais elle se généralise souvent. Parfois elle revêt la forme hémiplégique. La paralysie des membres inférieurs débute PAC: de l’engourdissement.

Dans quelques cas, le malade ne peut se tenir debout. Plus souvent, la station lui est permise, mais alors il marche très difficilement. Il DRE de l'ataxie, Il ne peut se tenir debout les yeux fermés (signe de Romberpg). Les muscles le: plus RASE atteints sont les extenseurs. Le malade steppe. C'est le « pseudo-tabes diphtérique ». La paralysie diminue de l'extrémité à la racine du membre. Les troubles moteurs et sensitifs sont de moins en moins accusés à mesure qu'on ré-

È — 19 — monte vers la euisse, mais cette paralysie frappe Lous les muscles sans distinetion, el ceci la différencie très - nettement des névriles toxi-infectieuses. On a signalé de latrophie musculaire. Les douleurs sont très rares. En général, l’anesthésie accompagne la paralysie.

Quand celle-ci envahit les membres supérieurs, elle s'annonce par de lengourdissement. Puis les mains deviennent maladréites. Les mouvements dépassent le but. Le malade ne peut se gratter le nez les veux fermés. Il est incapable de saisir les pelits objets. Ia du tremblement. À La paralysie alteint ensuite le eou-et le tronc. La tête

ballotte dans lous les sens ‘et roule sur l’oreiller. Le malade doit garder la position couchée. Puis les muscles respiratoires sont pris à leur tour. Le sujet est angoissé, sa respiration devient plus fréquente. Le diaphragme s'immobilise ét la respiration prend alors le type inversé. Normalement, l'abdomen se dilate pendant

l'inspiration et se déprime lors de l'expiration. Ici, par

suite de la paralysie du diaphragme, il ÿ a une dépres-

sion sous-diaphragmatique quand le sujet fait un mou-

, vement d'inspiration et une dilatation au moment. de l'expiration.

C’est dès cette période que les complications bronchopulmonaires sont surtout à craindre. Le cœur est intermittent ; le malade éprouve de la gêne de plus enlus marquée, il a de l'angoisse précordiale, les syncopes surviennerit, parfois les vomissements. Le pneumogastrique traduit ainsi sa paralysie, À lauscultation on percoit alors des râles fins. Les accidents pulmonaires se manifestent par une élévation de la température par-

* fois considérable et le malade meurt dans un accès de

suffocation. On observe ces phénomènes surtout dans les paralysies précoces.

Plus tard, si le malade à résisté à ces accidents, la vessie et le rectum se prennent à leur tour et lon peut observer alors, soit de la rétention, soit de neo nence.

I faut noter aussi une anaphrodisie PASS

Le réflexe rotulien est diminué où aboli. Il n’y a pas de réaction de dégénérescence ou, si elle existe, elle est peu accusée. L'anesthésie est complète et parfois seulement diminuée. On constate un affaiblissement de louie, mais ce n’est pas constant. Le goûtet l’odorat sont raremént touchés. Pour la vue, il n’en est pas de même. Au début, il ya de l'amblyopie pouvant aller parfois jusqu'à la cécité. La diphtérie touche les muscles moteurs de l'œil, surtout le moteur oculaire externe. Généralement elle respecte le fond de l'œil.

Le sujèt présente le syndrome inverse au signe d’Argyll-Robertson : il y a disparition du réflexe pupillaire à accommodation et persistance à la lumière. L'œil est hypermétrope et distingue mieux les objets éloignés. On peut rétablir Ta vision normale à Faide de verres convexes.

Quand le facial, l'hypoglosse, le pneumogastrique sont touchés, on à des symptômes bulbaires. Il y a un affai- Hhssoment très marqué dans la motilité des joues, des lèvrés et de la langue. A un degré plus avancé, c'est la pa-. ralysie glosso-labiée se traduisant par de l'anarthrie, de l'écoulement involontaire de la salive (Duchénne).