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Mais nous avons pu constater aussi que la majorité des auteurs semble bien admettre une discussion des indications et ne se résoudre à opérer que lorsqu'on en aura reconnu la nécessité impérieuse, ainsi que MM. Venwar, Broca, et Moucner, Launois et LEsars l'avaient indiqué. C’est l'opinion défendue par MM. En. ScawarTz, Quénu et SAvarrAUD à la Société de Chirurgie, et, Bac, dans sa thèse, semble encore restreindre les interventions, ou tout au moins en reculer l’époque. M. À. ScHwarTtz, dans Paris-Médical 1913 se déclare partisan de l’expectation.

L'examen et la comparaison de ces deux méthodes nous permettra de nous faire une opinion sur cette question si Controversée.

Les partisans de l'intervention immédiate, dès qu’une paralysie radiale est constatée à la suite d’un traumatisme du bras, engagent à intervenir dans presque tous les cas et le plus tôt possible (Charles L. Scudder et Walter E. Paul).

M. MoresTIN, résume ainsi sa pensée : « Plus tôt, « dit-il, on met en sûreté le tronc nerveux, plus tôt « on léloigne du foyer de fracture, et moins ac- « centuées seront les lésions nerveuses. (les lésions « secondaires), surajoutées à celles qui peuvent ré- « suliter du traumatisme lui-même, et dues à la « compression, à l’irritation prolongée. à l’envahis- « sement par les matériaux ostéogéniques, à la sclé- « rose interstitielle.

« Ainsi, toutes choses égales d’ailleurs, l'opéra « Lion donnera à l’opéré des probabilités de guéri-

« son d'autant plus rapide et plus complète qu'elle « sera plus tôt décidée et pratiquée. »

Le chirurgien américain RexwaALD BRowN va encore plus loin et conclut que : « Pour prévenir une « paralysie radiale par le cal, toute fracture de la « diaphyse humérale, ouverte ou fermée, doit être « traitée par la suture osseuse. »

Cette méthode d'intervention immédiate a donné à M. Moresrin de bons résultats, ainsi qu’en témoignent les trois observations qu'il a apportées à la Société de Chirurgie. Mais il nous semble qu’elle mé; rite d'être discutée en ce sens que si le succès est vraisemblable entre des mains aussi autorisées que celles de M. MoresTix, il y aurait peut-être danger à vouloir généraliser une telle manière de faire ?

C’est, qu’en effet, ia paralysie du nerf radial devient ici l'indication opératoire : mais l'opération n’est pas aussi simple qu’il semble a priori : il ne s’agit pas seulement de libérer le nerf comprimé, ou même plus rarement de suturer le nerf radial sectionné, mais bien aussi d’une intervention nécessaire sur ie foyer de fracture lui-même, d’une opération plus ou moins importante sur le squelette. L'opérateur sera toujours conduit à coapter les fragments, et à pratiquer, soit "ne ligature osseuse soit une suture osseuse.

À la crainte d’infecter le foyer de fracture, s'ajoute la crainte de causer l’infection si grave en ses conséquences, comme nous l’avons vu, de la plaie d’un nerf, En effet, nous savons « que. le facteur qui

— ho —

« exerce sur l'évolution des plaies des nerfs l'in- « fluence la plus nette est la présence ou l'absence « d'infection. » (Cunéo). ;

Une semblable intervention ne saurait être faite que sous le couvert ce la plus rigoureuse asepsie non seulement du chirurgien, mais de ses aides et du milieu dans lequel il opère.

« L'asepsie du foyer opératoire, dit M. Cunéo, est « une des conditions les plus importantes de la « réussite de la suture et de fa rapidité du processus « de régénération. Méme lorsque l'infection touche « relativement peu les extrémités nerveuses, la pé- « rinévrite suffit à favoriser la formation d’une gan. « gue inflammatoire, intermédiaire aux deux bouts, « el s'opposant mécaniquement à la Progression « des jeunes cylindraxes. » A

M. Rexwarn Browx conseille la suture osseuse dans toute fracture de la diaphyse humérale, ouverte ou fermée, comme lrailement préventif des paralysies radiales.

Après ce que nous venons de dire, concernant les dangers de l'infection nerveuse dans une intervenion chirurgicale faite sur une fracture fermée, lo pinion de M, Rexwarn Browx nous paraît trop ab solue. Etant données une fracture ouverte et une paralysie immédiate du nerf radial, indiscutablement il faut ici, plus que jamais, tenir compte des indications fournies par l’état de la plaie qui complique la fracture : cette plaie sera septique on aseptiqu®

Si la plaie est septique, Vopération immédia à

CE Me.

nous parait dangereuse et susceptible de nuire au blessé, parce qu'elle devient un agent de dissémination de l'infection : les fils de suture constituent, er effet, de véritables corps étrangers qui aggraveront l'infection. | |

& Si l'on croit, dit M. Cunxfo, à l'infection proba-

:« ble du foyer opératoire, la suture n'offre guère

« d'avantages et présente même des inconvénients. « I y à intérêt à attendre. Lorsque le foyer trauma- « tique sera désinfecté el guéri, une intervention « secondaire, exécutée aseptiquement, aura beau- « coup plus de chances de réussite. » ;

Si la plaie n’est pas infectée, mais qu’elle soit contuse, anfractueuse, remplie de caillots, comme c’est la règle ici, l'abstention sera encore sage.

Pratiquement, on peut considérer comme- plaie aseptique, une plaie nette, désinfectée et pansée sans délai. L'intervention immédiate ne saurait en tous cas être conseillée que dans ce cas de plaie non infectée.

Mais on peut se demander si vraiment dans le» fractures compliquées il existe réellement de ces plaies nettes, non infectées ? Ce sont assurément des cas fort rares.

D paraît donc logique d’attendre que la fracture ouverte se soit transformée en fracture fermée par cicatrisation de la plaie avant d'intervenir.

M. Rexwazp Browx, d'autre part, fait de l'intervention immédiate dans les fractures ouvertes ou fermées, un traitement préventif des paralysies ra-

diales secondaires. A la vérité, nous devons dire que l'intervention immédiate ne met pas toujours le ma. lade à l'abri de toute paralysie radiale ultérieure. Chez un malade de M. Tixier (1), présentant une fracture compliquée de l’humérus, on consiaie que le nerf radial est intact ; l'humérus est suturé après la fermeture de la plaie. Un mois après, débute une paralysie radiale. On intervient trois mois après ; le nerf était enclavé sous un pont osseux, et, malgré l'intervention, la paralysie resta définitive.

M: J.-L. Faure (2) traite par la suture ligature

une fracture fermée de la diaphyse humérale que Fappareil de Hennequin corrigeait mal; l'enfant sort guéri au bout d’un mois ; quelques jours après débutait une paralysie radiale. M. RierFeL intervient six semaines après et trouve le nerf comprimé par un cal exubérant développé autour des fils de suture ; la guérison était complète au bout de trois TOI. | d

La suture osseuse, on le voit, ne met donc pas, de façon certaine, à l'abri de la paralysie radiale. La possibilité de la production d'une compression du radial ne semble donc pas être une indication de plus en faveur de la suture osseuse. C’est simplement une indication à soigner particulièrement Ja réduction de la fracture, quel que soit le mode de traitement choisi.

Nous tenons à faire remarquer qu'il est loin de no-

(1) Thèse du Bae. Observation IV.

(2) Thèse de Dichl. Observation XXXII.

tre pensée de battre en brèche, systématiquement, la méthode d'intervention précoce dans les paralysies radiales immédiates compliquant les fractures de la diaphyse humérale : nous ne discutons que les indications de cette intervention.

En effet, il en est une au moins qui est formelle, c'est le cas où l’on constate l’enclavement primitif du nerf radial entre ‘es fragments osseux.

De même la section complète du nerf commanderait en principe la suture immédiate d’après MM. Triprer et Lesars (x). Mais nous savons combien il est difficile d'établir le diagnostic de section net veuse en dépit de la paralysie complète constatée aussitôt après l'accident, puisque pareil fait peut se rencontrer dans la contusion.

La rupture du nerf pourrait être encore une cause d'intervention précoce si elle était complète ; mais il n’y a pas lieu de distinguer entre les cas où le névrilemme est intact et ceux où il est rompu, ne seraitce que pour cette raison que le diagnostic différentiel n’est pas possible.

Enfin une dernière indication pourrait ètre fournie par une atteinte grave du nerf révélée par Fexploration électrique. « Si cette atteinte paraît grave

d'emblée, disent MM. Broca et Moucaer, nous « conseillons formellement l'intervention chirurgi- « cale précoce : on a tout à gagner, rien à perdre. Il

peut arriver, par exemple, que nous trouvions

(1) Duplay et Reclus. Trait. de chir. 22 édition 1897.

« une aiguille osseuse qui a pénétré dans le nerf « où uu fragment déplacé qui continue à le compri- « mer » (1). LA À BE

De tout ce qui précède nous pouvons déduire que les indications d'intervention chirurgicale, dans les paralysies immédiates compliquant les fractures de -la diaphyse humérale, sont assez précises et très limitées, et que cette intervention ne saurait constituer un traitement applicable à tous les cas.

Examinons maintenant la deuxième méthode de lraitement des paralysies radiales inrmédiates compliquant les fractures de la diaphysé humérale, c'est-à-dire la méthode d'expectation. |

Des nombreuses observations publiées sur ce sujet, il semble bien que la majorité soït en faveur de l'expectation pendant un certain temps, même en admettant une section complète du nerf. C’est aussi l'expérience clinique qui a motivé les opinions les plus autorisées que nous allons tout d’abord reprodire”

À la Société de Chirurgie, le 25 octobre r9rr, M. le Professeur Quénu, répondant aux trois observalions présentées par M. MoresrTin, dit ce qui suit :

« Je ne crois pas que le fait de constater une para- « [ysie radiale doive immédiatement motiver une « opération... J'ai soigné une malade ayant une « fracture de l’humérus, souffrant horriblement : Je € mis un appareil plâtré immédiat, et constatai une

(1) Broca et Mouchet. Rev. de chir.

paralysie radiale. Je n’intervins pas et au bout de quatre mois, la malade était complètement gucrie, Je pense qu’il s’agit, dans ces cas, de contusions du nerf radial : les tubes nerveux sont plus ou moins rompus, le névrilemme ne l’est pas. ln y à pour ainsi dire une suture toute faite. »

M. SavarrauD appuie ce que vient de dire M. le

Professeur Quénu : « J'ai vu, dit-il, des paralysies

la suite de fractures de l'extrémité inférieure de lhumérus, la plupart ont guéri rapidement sans laisser de traces. »

M. JEANNE (de Rouen), dit à ce sujet :

« Je ne crois pas que la paralysie immédiate commande nécessairement une intervention immédiate. En effet, la paralysie d'emblée est due presque toujours à une contusion, une infiltration hématique, une rupture incomplète du nerf ; ce sont là toutes lésions spontanément réparables, qui se réparent, en effet, souvent. Si cette heureuse terminaison, ne se réalise pas, l’évolution des dégénérescences est assez lente pour qu'on ait tout le loisir d'intervenir, »

M. Jeanne fait remarquer en outre que, « dans les faits exceptionnels de paralysies immédiates par section complète du nerf radial, s’il était possible, a priori, d'en faire le diagnostic, l'intervention d'urgence paraîtrait légitime. Mais néanmoins, dit-il, je doute qu'elle soit régulièrement couronnée de suecès, car l'opération est complexe : ja