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suture nerveuse n'en est plus qu'un des temps et elle se complique de la réduction et de la suture de la fracture. Or, deux faits que j'ai observés me donnent à penser que les résultats de la suture nerveuse restent aléatoires quand elle est pratiquée au voisinage d'un foyer d'intervention osseuse. La régénération des délicats éléments nerveux s’accommode mal de la proximité de gros délabrements osseux et musculaires. Î faut craie. dre que leur réparation étouffe ou compromette celle du nerf à leur contact. Et, en définitive, même dans l'hypothèse d’une section complète, qui entraîne une paralysie incurable, je crois qu'on peut, sans inconvénient, attendre la conso:

lidation de la fracture pour se mettre à la recher-

che du nérf. »

Nous trouvons les mêmes idées exprimées dans AE

l’article de M. À. Scuwarrz, dans Paris-Médical

Le praticien constatant, au moment de l’accident,

une paralysie radiale associée à la fracture sera, dit M. À. Schwartz, « évidemment tenté de pratiquer

immédiatement la suture ou la libération du nerf, car, parfois le nerf est simplement comprimé par un fragment. Pourtant cette intervention est illogique et passible de plusieurs reproches. Et tout d'abord, si le nerf est atteint d'une simple contusion, l'intervention aura été absolument inutile, car la suture nerveuse est faite d'avance, le névrilemme n’était pas rompu, il s'agissait d'une pa-

« ralysie spontanément guérissable. De tels faits, ‘« nous le répétons, sont hors de toute contestation « possible. MM. Ricarp et DEemouzin en rapportent « un cas dans leur article du Traité de chirurgie « l'observateur de ce cas voulut intervenir ; M. Du- « play l'en dissuada : les faits lui donnèrent raison, « la paralysie disparaissait au bout des trois semai- « nes, avant que le plâtre ne fut levé. »

MM. Lauwunwors et LEysars (1) pensent également qu'en dehors de l’enclavement du nerf « la paraly- « sie d'emblée relève de la contusion du tronc ner- « veux ou de la section. Or, disent-ils, la contusion « nerveuse est susceptible de guérir seule au bout « d'un temps toujours long. »

Enfin MM. Broca et Moucner (2) font remarquer que : « dans la grande majorité des cas de paraly- « sies radiales immédiates, nous avons affaire à des « faits de contusion nerveuse tantôt légère, tantôt « grave, et il convient d’en surveiller l’évolution « avant de songer à une opération. »

De ces diverses opinions sur les paralysies radiales immédiates compliquant les fractures de la diaphyse humérale, semble bien se dégager cette idée que : l'intervention chirurgicale dans la majorité des cas peut être inutile. Nous ne parlons que de l'intervention précoce.

Cette idée est confirmée, en effet, par de nombreux faits cliniques dûment constatés.

(1) Revue de chir, 1913, p. 579.

(2) Revue de chir.

Dans deux cas où M. Rexwazp Browx est intervenu au huitième et au cinquième jour, la paralysie aurait sans doute guéri sans opération. Dans le premier cas, le nerf contusionné, mais non rompu, était comprimé par l’angulation des fragments : dans le deuxième, il s'agissait d’une « parésie » et le nerf a été trouvé comprimé « queque peu » par le fragment inférieur.

Dans un mémoire de 1900 (Réthus), sur 17 cas de paralysie radiale, MM. Launois et LEsaRs ont relevé 8 cas guéris sans intervention.

Sur 15 cas de paralysies immédiates du nerf radial, nous avons relevé 4 cas dans lesquels la guérison est survenue sans opération. Îci, on aura évité au malade une opération inutile, et qui, faite dans des conditions douteuses d’asepsie eut pu devenir nuisible.

Pour les 11 cas restant, 2 étaient survenus sur des fractures compliquées et ne sauraient être interpré tés dans Île sens de notre discussion.

Que dire des 9 cas dans lesquels on fut obligé d'intervenir ? L’'expectation ne présentait-elle pas de graves inconvénients ?

Nous lui trouvons du moins un avantage très important, celui de permettre d'intervenir sans avoir à craindre l'infection du foyer de fracture : ayant obtenu déjà une consolidation de la fracture, en bonne position, nous avons simplifié J’acte Opéraloire qui ne vise plus que le traitement des lésions

du nerf : donc opéralion plus simple et sans gravité aucune. ;

Mais, objectera-t-on, ne craignez-vous pas de courir à des échecs plus fréquents, ou tout au moins de voir le retour des fonctions s’accomplir plus tardivement ? Précisément non.

Les recherches modernes sur la régénérescence des nerfs sectionnés, si magistralement exposées dans l'ouvrage de M. Cuxéo (1) ont mis en évidence ce fait que la rapidité de retour des fonctions après la suture nerveuse est plus grande dans le cas de sutures secondaires que dans le cas de sutures primitives. En effet, dans ce cas, le bout périphérique a subi avant la suture un début de régénérescence ; en particulier, par les voies collatérales, il s’est presque complètement régénéré, ce qui explique après la suture secondaire un retour rapide des fonctions. Le temps d'attente avant la suture n’est pas du temps perdu pour la régénération nerveuse. L'intervention n'a rien à gagner à être faite de suite, et la suture . nerveuse a les mêmes effets, donne les mêmes résultats, qu'elle soit pratiquée immédiatement, ou au bout de deux ou trois mois. | |

Après lecture de nombreuses observations, il semble bien « qu'on ne puisse établir aucun parallélis- « me entre la précocité de l'intervention et la rapidi- « té du retour des fonctions. Telle lésion légère opé- « rée tardivement guérira en quelques mois, alors

(41) Cunéo. Maladies des nerfs 1911 Traité de chir. Le Dentu et Delbet

fase. X.

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qu'une lésion grave opérée précocement mettra

« plus d’une année à récupérer ses fonctions plus « au moins complètement. » (1)

En résumé, il semble donc bien que pour les paralysies immédiates compliquant les fractures fermées de la diaphyse humérale, il soit logique de ne pas intervenir. L'intervention immédiate paraît présenter plus de danger que d’avantages, à moins que l’on n'ait constaté l’interposition du nerf entre les fragments.

M. le Professeur Quénu, dans la discussion qui eut lieu à la Société de chirurgie le 25 octobre 1911, s’exprimait ainsi : « Aujourd’hui, je ferais une ra- « diographie du bras mis dans un appareil plâtré « si un fragment était déplacé vers le nerf, j’inter- « viendrais ; si la réduction était bonne, je m’abs. « tiendrais. » |

C'est la même conclusion que donne M. A.

ScawaARTz dans Paris-Médical :

« Voici, dit-il, comment il faut, à notre avis, con- « duire la thérapeutique des fractures fermées de « l’humérus compliquées de paralysie radiale im- « médiate. .

« 1. Appliquer de suite un bon appareil plâtré (le « Hennequin est très bon pour ces fractures qui siè- « gent le plus souvent en pleine diaphyse), en es- « sayant d'obtenir une réduction aussi parfaite que « possible de la fracture.

(1) Lance. Gazette des hôpitaux, déeembre 1911.

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« IL. Faire radiographier le bras et vérifier la ré: « duction, pour recommencer, si on le juge utile. « Si la radiographie montre qu'on ne peut pas ob- « tenir un résultat satisfaisant, qu'il persisle un dé- « placement qui serait nuisible à la bonne consoli- « dation, à plus forte raison, si l’on constate que « l’un des fragments, par sa pointe irréductible, pa- « raît porté vers le nerf, alors on sera autorisé à pra- « tiquer une intervention immédiate dont le but « sera double : réduire la fracture et libérer ou su- « turer le nerf. Si, au contraire, la réduction se « montre parfaite et satisfaisante, il faut se conten- « ter de l'appareil plâtré, pour ne faire qu’une in- « tervention tardive, si toutefois elle est néces- « saire. »

M. Lance préfère, äans ces cas, l'emploi des appareils à extension continue, bien supérieur selon lui à celui de l’appareil plâtré qui ne permet pas un examen radiographique parfait, qui gène le massage, l’électrisation et empêche rarement la reproduction du chevauchement. |

Les faits cliniques démontrent cependant la valeur indiscutable de l'appareil plâtré de Hennequin dans le traitement des fractures de la diaphyse humérale, même compliquées de paralysie radiale immédiate. Quelle que soit la méthode employée, le rôle du praticien ne devra pas se limiter à obtenir une réduction aussi parfaite que possible, à fixer cette réduction et à en contrôler le résultat par la ra-

diographie.

Dès le lendemain de l'application de l'appareil

‘contenseur de la fracture, il devra surveiller les

muscles et les articulations du membre paralysé. Du côté des muscles, l’atrophie est à craindre et elle sera combattue par le massage et l’électrisation galvanique, de préférence par les courants alternatifs, selon la méthode du docteur Huer.

« Il faut mouvoir quotidiennement les articula- « tions du poignet «t des doigts, pour éviter les rai- « deurs qui se produiraient fatalement et qui fixeraient les doigts en des positions vicieuses définiti- « ves, malgré le retcur du fonctionnement ner- « veux. (1) » :

On peut, à cet effet, appliquer sur la main et les doigts du malade un appareil de Duchenne de Boulogne dont le but est de maintenir la main hori-

zontale, de mettre les fléchisseurs dans des condi-

tions favorables à leur action et de permettre ainsi les mouvements de préhension.

L'appareil de Duchenne, « le gantelet des extenseurs » se compose d’un gant dont les doigts vont jusqu'au tiers supérieur des deuxièmes phatanges , de tendons artificiels fixés à l'extrémité des premières phalanges, glissant dans des coulisses cousues sur la face dorsale de chaque phalange et rapprochés les uns des autres au niveau du poignet où ils sont terminés par de petits anneaux ; d’une manchette de cuir un peu raide se laçant sur l’avant-

(1) A. Schwartz. Paris médical 1913,

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bras et unie à un bracelet d’étoffe fixé sur le bras, et enfin de deux ressorts métalliques à boudin fixés la partie postérieure de la manchette el se reliant par des anneaux extenseurs artificiels.

L'appareil Collin n’est qu'une modification de celui de Duchenne. il se compose d'un avant-bras en cuir moulé articulé au poignet, d’une gaîne en cuir moulée et ferrée, de bagues pour les doigts, de tendons élastiques. Les tendons élastiques remplacent les ressorts à boudins.

L'appareil de Duchenne fut imaginé pour remédier à une paralysie définitive et était en cuir. Il est possible de l’imiter avec des éléments très simples et peu coûteux. Par exemple suivant le schéma donné dans Paris-Médical 1913 par M. À. Scnwartrz et que nous avons vu appliqué sur la main du malade qui fait l'objet de notre sujet :

Un bracelet autour du poignet, des bagues à la racine des doigts : des bandelettes élastiques reliaient le bracelet à chaque bague.

Cet appareil fut appliqué après l’ablation de l’appareil plâtré, mais on peut en concevoir un semblable qui sera utilisé dès le lendemain de la réduction de la fracture :

À l’avant-bras, un peu au-dessous du coude, sur l'appareil de Hennequin, on fixe une bande plâtrée munie de deux grosses agrafes dé tailleur. À la racine des doigts, des bagues de cuir souple et assez épais, d’une largeur de 2 centimètres (les bagues en cuivre ont l'inconvénient de blesser les doigts et de

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s’oxyder, elles noircissent la peau). Des bandes élastiques fixées aux bagues vont s’accrocher aux agrafes ; il est nécessaire qu’elles puissent se détacher à volonté. Mais pour éviter le redressement de la main sur l’avant-bras, on fixera au niveau du poignet un anneau guide dans an bracelet plâtré : dans cet anneau glisseront les bandes élastiques ; leur action s’exercera ainsi sur la racine des doigts. (1)

« Si, au bout de trois mois et demi ou quatre mois « environ, la paralysie radiale ne manifeste aucune « tendance à la guérison spontanée, il est alors in- « diqué de découvrir le nerf sur la face postérieure “ de l’humérus, suivant la technique opératoire « indiquée par MM. A. ScawarrTz et Kuss, pour la « découverte du nerf radial dans la gouttière de tor- « sion (2), puis on rend au nerf sa liberté et sa con- « tinuité. »

On se trouve alors dans d'excellentes conditions pour intervenir, puisqu'au cours de cette opération on n’aura plus à se préoccuper de la fracture et qu'on travaillera sur un segment de membre rigide, ce qui rend la suture du nerf d'exécution plus aisée.

Donc, avant tout, traiter la fracture de l’humérus, surveiller la mobilité des articulations et l’état fonctionnel des muscles, pour n’intervenir que plus tard sur le nerf, si cela-est utile, telle est, semble-t-il, la conduite à tenir en présence d’une paralysie ra-

ri devons ces détails à M. Métivet, interne de M. le Professeur

(2) A. Schwartz et Küss. Rev. de chir., n° 6, 1912,

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diale immédiate compliquant une fracture de la diaphyse humérale, sauf les indications spéciales, mais rares, que nous avons mentionnées.

Mais, pour compléter cette discussion, nous devons poser la question suivante : à quel moment faut-il intervenir ?

Nous avons relevé les cas extrêmes suivants :

M. Rasse présenta en 1912 (1), un blessé qui eut. à la suite d’une blessure par balle M une fracture comminutive de lhumérus avec destruction du nerf radial au niveau de la gouttière de torsion. M. FEr- RATON pratiqua neuf mois après le traumatisme une suture du radial. Quatorze mois après l'intervention, la motilité de l’avant-bras et la sensibilité sont normales.

MM. Souques et Huer, en 1911 (2), présentent un malade qui, à la suite d’un coup de couteau, eut une paralysie complète des muscles innervés par la branche postérieure du nerf radial, avec réaction de dégénérescence complète sur tout le territoire atteint, y compris le long supinateur. Quatre ans et demi après, M. ne MARTEL opéra la suture après avivement des deux‘bouts du nerf, distants d’environ deux centimèires et demi. Pendant 4 mois pas d'amélioration, puis apparut graduellement le retour de la motilité, suivi bientôt d'amélioration des réactions électriques. |

Ces résultats possibles, mais sûrement très in-

(1) Gazette Hôp. 1912, no 94 p. 339.

(2) Gazette Hôp. 1911, no 17.