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gazeux, c'est l'empñysème palpébral dont l'observation de Jocqs (Clin. opht., 1901, p. 231) est un beau cas : le gonflement des paupières était énorme, la palpation donnait la sensation de crépitation neigeuse fine et la percussion par chiquenaude décelait même un son tympanique. Lorsqu'un pareil signe existe, on peut affirmer l'existence d'une communication entre les cavités aériennes de la face et l'orbite, c’est-à-dife la fracture des parois orbitaires. Ces fractures peuvent en outre se déceler cliniquement par l'existence à la palpation de points douloureux osseux sur le pourtour orbitaire et aussi par une épistaxis plus ou moins abondante aussitôt après l’accident, comme c'était le cas dans l'observation de Jocqs dont nous venons de parler.

Une radiographie de face et de profil sera toujours utile ‘cas de Coppez, loc. cit.) bien que les renseignements fournis soient d’une interprétation souvent difficile sinon impossible.

Les paupières peuvent être le siège de plaies. Ces plaies peuvent être de dimensions ‘variables, mais ce qui importe plus, c’est leur direction, les plaies parallèles au bord, palpébral (cas de Bettremieux, annales d'ocul., 1903, t. 130, p. 349) étant d’un pronostic beaucoup plus bénin que celles qui sont perpendiculaires au bord palpébral et sectionnent le bord libre, créant ainsi un colobome qui donnera lieu par la suite à des réfections plastiques plus ou moins compliquées. Les observations n° 1 et n° 2 rapportées plus loin en sont deux exemples. Notons au passage dans ces plaies palpébrales la fréquence de la lésion

oo des muscles directement sous-jacents et en particulier du droit inférieur dans les plaies de la paupière inférieure comme c’est le cas de ces deux observations du Docteur Morax.

L'existence de plaies de siège plus éloigné ne doit pas faire écarter l'hypothèse d’une paralysie oculaire traumatique. On peut voir des plaies du sourcil (observation n° 10), des plaies de la lèvre supérieure (observation n° 4) avec paralysie du grand oblique,| une plaie de la région pariétale avec paralysie du grand oblique (observation n° 3), etc.

Les plaies de la conjonctive sont assez fréquentes, la blessure est ordinairement produite par un corps vulnérant acéré (pointe de parapluie, fleuret démoucheté.…..). La conjonctive peut être atteinte à une faible distance du limbe, à 5 millimètres, par exemple, dans l'observation n° 3 de Viciano (loc. cit.) dans laquelle la blessure avait été produite par un plomb de fusil, ou dans le cul de sac conjonctival même et dans ces cas, c’est le cul de sac inférieur qui est le plus souvent atteint ; il est alors nécessairé de rechercher cette plaie conjonctivale après avoir débarrassé la conjonctive des caillots qui l'encombrent. On peut ainsi se rendre compte de la longueur de la plaie qui est toujours parallèle au fond du cul de sac ({ cm. dans les cas n° 1 et n° 9 du Docteur Morax rapportés plus loin. En outre dams des cas exceptionnels, comme celui observé par le Docteur Morax (observation n° 1), on peut voir faire saillie entre les lèvres de la plaie une petite masse rougeûtre qui n’est autre que le corps musculaire sectionné.

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Les conjonctives bulbaire et palpébrale peuvent en outre présenter un aspect contus, ecchymotique (observation n° 1) caractéristique. Une distinction s'impose ici.

1° Certaines ecchymoses apparaissent tardivement, deux à trois jours après le traumatisme et se montrent d’abord à la conjonctive bulbaire avant d’envahir là conjonctive palpébrale puis la peau des paupières et en particulier de la paupière inférieure. C'est cette ecchymose qui s'accompagne de protrusion du globe, signature de l'infillration sanguine rétro oculaire. Ces ecchymoses sont dues dans la règle à des fractures orbilaires.

2° D'autres ecchymoses conjonctivales apparaissent immédiatement après le traumatisme, dans les minutes qui suivent. Elles se montrent en même temps à la conjonctive et aux paupières ; elles sont dues à des contusions oculo palpébrales ou péri orbitaires sans fractures.

L’exsudalion séro-sanguine peut être telle dans certains cas que la cornée est entourée d'un énorme bourrelet de chémosis (observation du Docteur Morax n° 6).

L'examen du ylobe oculaire lui-même s'impose, on peut rencontrer des lésions des plus variées : subluxation du cristallin, plaie de la cornée, éclatement de la selérotique (observation n° 2 de Roche, in Recueil d'opht., février 1905, p. 73), iridodialyse. Parmi ces lésions propres au globe oculaire nous insisterons sur les hémorragies des milieux transparents, soit hypohéma, soit hémorragie du vitré, ou association de ces deux lésions {observation n° 3 de Viciano, arch. d'opht., 1889, p. 508).

Nous insisterons également sur les déchirures choroï-

UNSS diennes, les décollements de la rétine, les hémorragies rétiniennes (observation n° 6 du Docteur Morax), el sur cet œdème traumatique ou trouble de Berlin dont l’observation n° 1 est un bel exemple.

| Get examen systématique du globe oculaire à un gros intérêt, car en décelant les lésions dont nous venons de parier, il permet d'expliquer un fait que i’on rencontre parfois : l'absence de diplopie, en opposition à des signes objectifs manifestes d’une paralvsie oculaire (telle l’observation n° 3 de Viciano loc. cit.).

Dans d’autres cas des lésions traumatiques du nerf optique amenant une cécité unilatérale complèle expliquent celte absence de diplopie. Le type le plus fréquent est celui qui succède en général à une contusion orbitaire: la cécité monoculaire est immédiate et complète, la pupille du côté atteint ne réagit plus à la lumière, mais il y a persistance presque toujours du réflexe consenxuel : aussitôt après le traumatisme le fond de l’œil est normal car l’atrophie optique n’est manifeste que quelques semaines plus tard. Ce premier type correspond aux fractures du canal optique d’un pronostic très sombre, car la perte de la vision est définitive, tels les deux cas rapportés par Chevallereau (Soc. d'opht. de Paris, janvier 1914), |

Quant au tvpe clinique correspondant à des hémorragies des gaines du nerf optique se manifestant par un aspect de stase päpillaire nous n’en avons pas rencontré d'exemple dans l’examen des observations de paralysies traumatiques d’origine orbitaire publiées jusqu'ici. Ces lésions ressortissent, en effet, non plus à des contusions

orbitaires, mais à des traumatismes cràniens plus graves (chûtes sur le crâne) suivis de coma el souvent de mort dans un délai assez court.

De cette revue générale des signes concomilants, nous tirerons la conclusions suivante :

La gravité de la blessure est étroitement liée à l’importance de ces signes concomitants, d’où la nécessité de réserver le pronostic. Ce pronostic devant être, en outre, d'autant plus réservé que les signes locaux, tels qu'’@ædème considérable des paupières empèchant l'examen immédiat du globe, peuvent masquer une paralysie oculaire qui ne deviendra manifeste par la suite que lorsque le gonflement ecchymotique des paupières aura régressé.

De tels cas sont fréquents, les observations n° 5 du Docteur Morax et n° 10 du Docteur Mérigot de Treigny, en sont deux exemples typiques.