PARALYSIES ATYPIQUES, LES ( DIPLOPIES PARADOXALES

Les formes cliniques que nous allons étudier mainte-. nant sont caractérisées par la discordance des signes chjectifs et de la variété de diplopie. Par exemple dans un cas observé par nous, une paralvsie d’un droit inférieur était cliniquement évidente d’après la position du globe, la l'mitation de son mouvement d'abaissement, et cependant si la diplopie était bien verticale, elle n'était pas croisée comme nous nous attendions à la trouver, mais homonyme très nettement puisque l’écartement des images était de Q m. 50 environ, le sujet étant placé à 3 m. 50 du tableau mural.

Ainsi donc, ces formes atypiques sont caractérisées par la forme de diplopie, la « diplopie paradoxale » comme disait Bettremieux. Cette étude de la diplopie nous servira à faire une distinction, deux cas peuvent, en effet, se présenter :

1° La variété de la diplopie (homonyme ou croisée) est bien en rapport avec le muscle paralysé, mais au lieu que l'écartement maximum des images se fasse dans la direction où le muscle atteint le maximum de son action, elle se fait dans la direction opposée ;

2° Ou bien la variété de la diplopie est absolument contraire aux schémas classiques de la paralysie d’un muscle particulier.

Mais notons tout de suite que cette anomalie ne porte que sur Ja latéralité des images et jamais sur leur verticaiité. Ainsi dans une paralysie évidente d’un droit inférieur, la diplopie serait bien verticale, l’écartement

vertical des images étant maximum dans le regard en

bas, mais en même temps, la diplopie ne serait pas Croi-.

sée mais homonyme.

1° La diplopie augmente dans une direction du regard opposée au maximum d'action du muscle :

Ces cas sont très rares nous ne connaissons jusqu'ici, en effet, que le cas rapporté par Bettremieux( communication à la Soc. belge d’opht., 24 novembre 1912. Annales d'oculist., 1912, p. 438), que nous rappellerons ici

Après une violente contusion de l'orbite, un sujet accuse de la diplopie. Cette diplopie est plus marquée avec écartement plus considérable des iinages dans la partie externe du champ du regard du côté blessé, la diplopie est verticale et légèrement croisée, l’image de l'œil blessé étant la plus élevée. Le mouvement d'abaissement de l'œil du côté blessé était légèrement limité.

Nous rapprocherons de ce cas celui du jeune malade observé par le Docteur Morax et dont nous reproduisons

ici l'observation.

OBSERVATION N° 8 (communiquée par le D' Morax). — Diplopie atypique. mécanique, suite de contusion palpébro sourcilière gauche.

Le jeune B.., 8 ans, le 4 septembre 1914, en courant, se heurte contre un bec de gaz. $

Trois jours après l'accident, l'enfant est conduit à la consultation du Service d'ophtalmologie de Lariboisière. On constate les signes d’une contusion de la région palpébro sourcilière gauche : œdème très accusé des paupières avec exophtalmie,

Le globe oculaire est légèrement dévié vers le côté tem-

— QI — poral. Il existe de la diplopie : diplopie homonyme, atypique, l'écartement des images augmentant dans le regard vers la droite.

NO Dir 56

NO CMD CA à

Pupilles normales, pas de iésions ophtalmoscopiques.

Six jours après l'accident, la diplopie a disparu dans le regard en face et dans le regard à droite, 1l persiste simplenent une légère diplopie homonyme cans le regard à gauche.

Une remarque peut être faite, c'est que ces deux observations se rapportent à des contusions orbitaires, dans la seconde. le blessé présentait les signes d’un hématome de l'orbite.

L'existence de cet épanchement orbitaire vient confirmer l'hypothèse de Bettremieux et celle du Docteur Morax qui considèrent ces diplopies comme de cause « mécanique ». Po

2° Cas où la position latérale de la fausse image est paradoxale :

Cette variabilité dans la position latérale de la fausse image a déjà été notée par plusieurs auteurs, Mauthner et Bielchovsky en particulier, à propos des paralysies isolées du petit oblique :

« On a discuté souvent le fait du caractère homonyme ou croisé des images suivant les cas » dit Bielchovsky (« Uber Lämungen des musculus obliquus inferior », in von Graëfe, arch. f. opht. vol. LiVII, 27 mai 1904, p. 368) « Sur les 12 cas connus de paraly$ie de l’oblique inférieur, 5 fois il y avait diplopie homonyme ; dans les autres cas,

ies images, croisées dans l’adduclion de l'œil paralysé. diminuaient, d’écartement dans l’abduction ou devenaient même homonymes ».

Bielchovsky ne parlait que des paralysies isolées du petit oblique nous verrons que parmi les cas observés dans le service du Docteur Morax el rapportés ici l'on peut rencontrer la même anomalie de latéralité de la fausse image dans les paralysies du droit inférieur ; et nous nous permettrons d'’insister sur la valeur que présente l'observation n° 9 puisque la section traumatique du droit inférieur fut dûment constatée au cours de l'intervention pratiquée. da

Aucune des observations rapportées par Bielchovsky, dans le travail cité plus haut sur les paralysies du petit oblique, ne concernaient des blessés atteints de paralysie iraumatique d’origine orbitaire.

La première observation de paralysie orbitaire traumatique avec diplopie paradoxale nous paraît être celle de Bettremieux, que nous résumons ici :

Diplopie paradoxale après un traumatisme de l'orbile. — {Soc. belge d’opht., avril 1903).

Un jeune homme reçoit une lourde pièce de fer sur Ia région orbitaire gauche. Plaie de la paupière supérieure, ecchymose sous-conjonctivale, sans blessure du globe.

Diplopie : diplopie verticale, l’image de l‘œil gauche est plus élevée que celle de l'œil droit. Pour un objet rapproché, les deux images sont superposées verticalement.

Pour un objet situé à 3 m. l'écartement des images est de Cm. 20 ; pour les grandes distances, l’image de l'œil gauche est en-dessus de l’autre et à droite, inclinée un peu de haut en bas et de droite à gauche.

SE Co L'auteur conclut à une paralysie du grand oblique avec « fonctionnement anormal de ce muscle ».

OBSERVATION N° 9. — Section du droit inférieur droit par coup de fleuret.

M. H.., 19 ans, fourreur, se présente à la consultation d'ophtalmologie de Lariboisière, le 6 février 1924. Il dit avoir reçu le 4 février un coup de fleuret sur l'œil droit en faisant de l'escrime sans masque. il se plaint de diplopie dans le regard en bas, diplopie qui le gêne surtout pour la descente ou l'ascension des escaliers. On constate que les paupières de l'œil droit sont normales, mais qu'il existe au niveau du cul de sac conjonctival inférieur une plaie linéaire, longue de 1 cm.

Les mouvements d'’élévation, d’abduction et d’adduction du globe paraissent normaux, mais il existe une limitation très marquée du mouvement d'abaissement.

.Diplopie spontanée dans le regard en bas.

L'examen au verre rouge montre qu'il s’agit d'une diplopie Lbinoculaire verticale et homonyme, l’écarternent vertical des images augmentant dans le regard en bas, leur écartement lhorizontai augmentant dans le regard à droite. |

Pas de lésions ophtalmoscopiques : V. O. D. + 0,50 = 2/3 V. O. G. (90° +: 0,75) = 2/3. Le D' Morax opère le blessé le jour même : ; :

Dissection de la conjonctive, le tendon et les fibres musculaires du muscle droit inférieur sont retrouvés, ce muscle ayant été déchiré à 1 cm. environ de son insertion sclérale. Les lames de la gaine musculaire sont saisies dans la profondeur, un catgut est placé pour réunir cette gaine musculaire et la partie libre du muscle déchiré, quatres sutures conjonctivales.

Le 8 février, les sutures conjonctivales sont enlevées.