HYPOTHÈSES PERMETTANT D'EXPLIQUER CES ( DIPLOPIES PARADOXALES

1°-Dans le premier cas, celui où la diplopie augmente * dans une direction du regard opposée au maximum d’action du muscle, il nous semble que le phénomène paradoxal puisse être rapporté à des lésions mécaniques ainsi que l’ont fait Morax et Bettremieux. Ces deux observations que nous avons exposées plus haut concernent, en effet, des sujets atteints de contusion orbitaire dont l'effet le plus fréquent est d'amener un épanchement sanguin intra--orbitaire capable par lui-même ou en créant des brides cicatricielles par sa résorption incomplète d’apporter « une gêne au fonctionnement des muscles du globe ». Quant à préciser en quoi consiste « cette gêne » et sur quels muscles exactement elle agit, nous devons avouer que nous en sommes incapables.

2° Dans les cas où la fonction latérale de la fausse image est paradoxale, la recherche de la cause de ce phénomène n’est pas plus aisée. :

Plusieurs hypothèses ont été émises.

a) Nous citerons d’abord l’opinion de Landolt qui consiäère que la difficulté de faire préciser la position latérale où l’inclinaison de la fausse image par le malade est due au faible écartement des images dans les conditions normales d'examen.

« Il arrive très souvent que le malade est incapable de donner des indications précises sur la latéralité et surtout sur l'inclinaison des images.

» D'une façon générale, la latéralité et l’inclinaison des images qui accompagnent la paralysie d’un moteur dans la verticale, ne sont pas très prononcées dans la position primaire ».

Les images äu schéma de Landolt comme il le dit lui-même sont basées sur une rotation de 40° autour de l'axe des moteurs dans la verticale. « En réalité une diplopie aussi prononcée ne se produit jamais. Si nous la réduisons à 10°, ce qui est déjà beaucoup, c’est-à-dire s) nous prenons des écartements vertical et horizontal, ainsi qu'une inclinaison 4 fois plus petite, ces 2 derniers svptomes (inclinaison et latéralité) deviennent à peine appréciables.

« Les schémas habituels, absolument arbitraires, qui servent à représenter la diplopie, exagèrent beaucoup les composantes horizontale et oblique, par rapport à la

verticale, ce qui donne une canception très inexacte de

. ces symptômes. »

L'opinion de Landolt peut, en effet, expliquer un certain nombre de cas, ceux par exemple où l'écartement des images est faible ; mais cette explication n'est guère valable pour les cas où le sujet nous affirme apprécier l'écartement latéral égale à 50 em. ou 1 m.., lorsqu'il est placé à 3 m. 50 ou 4 m. du tableau mural d'examen.

Pour ce qui concerne l'inclinaison des images, nous avons déjà dit le peu de précision qu'offre l'examen à

laide de fentes lumineuses ou encore moins d'une sim-

ple bougie piacée verticalement. L'importance de l’usage de fentes lumineuses horizontales, peu employées à notre connaissance est énorme.

b) Bielchovsky a fait plusieurs hypothèses pour expliquer’ les. différences que l’on trouve dans les images latérales au cours des paralysies des obliques, des droits supérieur et inférieur et il conclut : « Cela n’a pas d’importance en clinique, il faut d’abord étudier les signes cliniques, puis s’attacher à ces petites particularités! C’est que dans la paralysie d’un moteur vérucal, il faut tenir compte: :

a) Des différences individuelles des insertions musculaires ; |

&) De l’action légère surajoutée d’un moteur latéral ;

-) Des différences individuelles (exophorie, etc.) qui influencent le facteur mécanique.

L'étude de ces hypothèses nous permettra de mettre en valeur les particularités anatomo-physiologiques susceptibles de faire comprendre le rôle exact des moteurs verticaux. |

2) Influences des différences individuelles des insertions musculaires sur le fonctionnement des muscles oculaires :

Des recherches de C. O. Rœlops (Résumés in arch. d'opht., novembre et décembre 1906, p. 1165 « Sur la fonction du muscle trochléaire du globe ») il ressort que l'insertion du muscle trochléaire du globe et la position de la trochlée peuvent varier dans des rapports sensibles, tenant en partie à la forme des parois et des rebords orbi-

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aires et à la position d’exophtalmie ou d’enophtalmie du globe oculaire. En‘effet, l’auteur a reconnu que l’excursion maximale du muscle, que Volkman avait calculé à 26°, pouvait varier entre 6° et 46°.

Un point mis en lumière par Roelops doit être retenu, c'est que le grand oblique a une action rotative assez forte en bas et que son action d’abduction est presque toujours insignifiante, excepté le cas où l'insertion du muscle se trouve très en arrière du globe et lorsque la trochlée est située profondément dans l'orbite.

Il est permis de supposer que ce que Roelops a démontré pour le grand oblique peut être vrai pour les autres muscles verticaux.

6) L'action légère d'un moteur latéral surajoutée à l’action d’un mateur vertical est indispensable pour obtenir des positions verticales parfaites ou plus ou moins obliques.

Ce qui revient à dire que la contraction d'un même muscle osulaire peut avoir des effets différents selon les contractions associées d’un ou plusieurs autres muscles.

Ainsi que l’écrivait Marquez (Ophtalmologie provinciale, décembre 1907, p. 134) « il faut faire la distinction capitale entre les actions individuelles de chaque muscle et les actions associées de plusieurs d’entre eux ».

L'action d’un muscle élévateur dépend de la position de l'axe visuel à un moment quelconque, c'est-à-dire le plus Souvent de la contraction associée d’un muscle latéral (droit interne ou droit externe). Et pour une même con-

traction musculaire l'effet produit, le mouvement du

Ages

globe, sera d'autant plus grand que l’axe du muscle coïncidera d'autant plus exactement avec l'axe visuel. Cette remarque à une importance très grande pour Îles muscles verticaux dont les insertions se font plus ou moins obliquement par rapport à l'axe du globe.

« Par exemple », comme le dit Marquez (loc. cit. p. 137) « les muscles droits supérieur et inférieur, si l'œil se met dans une abduction légère de façon que l’axe antéro-postérieur coïncide avec la direction du plan d’action des muscles cités, perdent leur action adductrice et rotative pour devenir seulement élévateur ou abaiïisseur ; même selon Giraud-Teulon, si l’abduction s’exagère, les muscles D. $S. et I. deviendraient d’adducteurs, abduc- (eurs. »

Pour que l'axe visuel coïncide avec l’axe du plan musculaire, Bielchovsky a montré qu'il fallait une abduction de 23°, par rapport à la position primaire. Dans cette condition, facilement réalisable, puisque la rotation maxima, en dehors, est de 40 à 45°, le droit supérieur est un éiévateur pur.

Pour les obliques le même raisonnement doit être fait. Et nous devons insister sur le fait suivant que notre maïitre le Docteur Kalt nous à souvent fait remarquer dans son enseignement oral, c’est que : pour une position d’adduction extrême le grand oblique à une forte action d’abaissement,' et pour une adduction de 50°, presque irréalisable il est vrai, le raccourcissement de contraclion du muscle produirait un abaissement pur et simple de l’axe visuel car ce dernier coïnciderait alors avec le plan musculaire,

De ces considéralions, une déduction nous parait pouvoir être tirée, c’est que les moteurs-verticaux, selon Ia position lalérale du globe, ont des actions très différentes et même opposées en sorte que lorsque l'équilibre musculaire est rompu, des suppléances fonctionnelles semblent pouvoir se réaliser grâce à l'association de l’action abductrice ou adductrice des droits interne ou externe.

Ainsi dans la paralysie d’un droit inférieur, la suppléance du mouvement d’abaissement pourrait se faire gràce à l’action associée du droit interne et du grand oblique du même côté. Mais dans cette suppléance, le droit inférieur qui était en même temps qu'abaisseur, légèrement rotateur en dedans, a été remplacé par le G. 0. grâce à la contraction puissante du droit interne fortement rotateur en dedans, d’où il résulte un supplément d’adduction comme si le droit externe du même côté était parésié et la diplopie de croisée devient homonyme.

y) Une dernière nypothèse est celle émise par Bielchovsky. Cet aüteur fait jouer un grand rôle dans les variations de position latérale de la fausse image aux troubles de l'équilibre des globes musculaires. Il insiste sur la rareté de l'existence de l’orthophorie ou position normale, idéale de repos. Cet équilibre musculaire est indépendant des facteurs nerveux et ne dépend que de T'action de forces mécaniques existant dans les conditions anatomiques. La forme idéale de la position de repos des yeux est rare, puisqu'elle nécessite la concordance parfaite des conditions anatomiques bilatérales. Mais si les

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troubles de l'équilibre ne sont pas manifestes le plus souvent, ou si l’on veut si ces étérophories sont latentes cela tient à l’ihfluence de la nécessité de la fusion binoculaire sur la position des globes oculaires. Si la fusion des images est troublée les déviations latentes deviennent apparentes.

Ces notions expliquent l’inconstance de la composante horizontale dans les paralysies des muscles moteurs verticaux : « la diplopie verticale d'un muscle releveur ou abaisseur empêche la fusion des images réltiniennes des deux veux. Il arrive alors la même chose que nous produisons artific'ellement au moyen d'un prisnre à action verticale : les veux s’abandonnent à leur direction ‘de repos, à leur « équilibre musculaire ». Si cette position C’équi'ibre est la convergence (esophorie), elle peut neutraliser, voire même surcorriger la divergence due à la parésie d’un droit supérieur ou inférieur.

Si, au contraire, sous l'influence du minimum d'’innervation de leurs muscles, les yeux se placent en diver- “ence (exophorie), la convergence, conséquence de la parésie d’un oblique est masquée ou parfois même remplacée par un certain degré de divergence » (E. Landolt, Arch. d’opht., octobre 1912, p. 599).

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