V. O. D. (0° = 1 D. 75} = 1; V0 GUN LD RS) a

Diplopie accusée spontanément dans le regard en haut et en bas. L'examen de la diplopie au verre rouge donne les résultats suivants

Pas de diplopie dans le regard en face.

Dans le regard en haut, diplopie verticale et homonyme, l'écartement vertical et horizontal augmentant dans le regard à gauche. L'image de l'œil gauche est ia plus élevée.

Dans le regard en bas, diplopie verticale et croisée, l'image de l'œil droit est la plus haute ; l’écartement vertical des images est sensiblement égal dans toute la partie inférieure du champ du regard, leur écartement horizontal augmente iégèrement dans le regard à droite.

Les différentes épreuves ne permettent pas de mettre en évidence d'’inclinaison des images. |

Discussion : Il ne nous semble pas possible ici d'invoquer la lésion d’un seul muscle Une diplopie dont la situation verticale des images est obsolument opposée dans l'élévation et dans l’abduction ne nous parait pouvoir être produite que par la lésion de deux muscles, dont l’un serait élévateur, et dont l’autre serait abaisseur.

On pourrait invoquer une lésion du droit supérieur et du droit inférieur ; un des muscles directement atteint par une esquille osseuse où un épanchement sous-périosté, le muscle opposé aurait été contusionné par contre-coup, selon le mécanisme rapporté plus haut au chapitre Pathogénie.

Nous préférons à cette hypothèse la suivante : nous pensons qu'il s’agit d’une lésion portant à la fois sur le Droit supérieur et le Grand oblique ; une fracture ou une fêlure du. plafond de l'orbite ayant pu amener un hématome sous-périosté où un hématome de la gaine musculaire a intéressé

deux muscles dont les rapports anatomiques sont très voisins.

De l'examen de ces faits, nous concluerons à l’aide de ce qu'écrivait E. Landolt (arch. d'opht., octobre 1912, D. 599) commentant le travail de Bielchovsky : « On saik que dans le diagnostic des paralysies des muscles moteur verticaux, la composante horizontale est un signe aussi inconstant qu'incertain. La divergence et la diplopie croisée qui devraient accompagner la paralysie d'un droit aussi bien que la convergence et la diplopie homonyme qu'on s’altend à trouver dans la paralysie d'un oblique ne manquent pas seulement très souvent, mais il arrive même qu'elle font place au signe opposé ».

Ainsi donc la diplopie seule ne permet pas de connaître quel est le muscle atteint, les signes objectifs propres aux paralysies oculaires ayant une valeur bien plus grande. |

Vouloir faire absolument concorder le schéma de diplopie et les signes objectifs conduirait dans quelques cas à une erreur. Nous pensons que l'observation étudiée par Kempner en est un exemple : (« Contribut. à l'étude des paral. oculo-mot. traumatiques », Klin. monastb. fur: augenheilk., in Annales d’ocul., janvier 1903).

Il s'agissait d’un paysan de 52 ans qui, en cueillant des pommes, reçut un coup de branche sur la région orbi- taire gauche. I] présenta une plaie de l'angle interne et de la base du nez et une paralysie manifeste de l'élévation du globe oculaire gaucne. La diplopie était verticale et homonyme : l’image de l'œil paralysé qui se trouvait la plus élevée était inclinée à droite par son extrémité supérieure l’écartement des images qui persistait dans toute l'étendue du champ du regard augmentait dans l’éléva-

tion : Kempner conclut qu'il s'agissait d’une paralysie du droit interne et du grand oblique gauche.

Kempner constate une limilation manifeste de l'élévation du globe oculaire avec une diplopie homonyme et verticale, et il conelut à une paralysie d'un grand oblique ! Pourtant la fonction du grand oblique est d’être abaisseur de l'œil, par conséquent le fait que la diplopie était verticale, avec la fausse image, celle de l'œil paralysé, plus élevé ne concorde pas avec le diagnostic de lésion d'un grand oblique. Quant à faire intervenir une lésion du droit interne, nous n’en voyons pas l'utilité. Il n'y à qu'un phénomène qui pourrait être en rapport avec une paralvsie d’un grand oblique, c’est le caractère homonyme de la diplopie. Mais cela nous semble de bien peu

de valeur pour diagnostiquer une paralysie d’un grand.

oblique, si l’on considère :

1° Que la paralysie du mouvement d'élévation du globe était manifeste ;

2° Que la fausse image, celle de l'œil paralysé était la plus élevée ;

3° Qu'il existait des signes d’un traumatisme à la partie supéro interne de l'orbite.

Il nous parait plus logique de négliger le caractère homonyme de la diplopie et de croire à une lésion d'un muscle fortement élévateur : le droit supérieur gauche.

Cette observation serait ainsi un nouvel exemple de « diplopie paradoxale » et montrerait encore combien la position latérale des images peut être trompeuse, le dia-

gnostic du muscle paralysé ne pouvant être fait que par

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l'étude de tous les signes cliniques et en particulier des

signes objectifs.