ROLE

Traitement

: Si certains auteurs, Mackenzie entre autres considéraient que ces paraiysies traumatiques n'avaient « aucune importance » et que l’expectative était leur meilleur traitement, c’est que ces observateurs avaient élé impressionnés sans doute par les cas où la guérison s'opérait spontanément, cette évolution favorable étant liée sur-

tout à des épanchements sanguins de l'orbite dont la

résorption entrainait la guérison.

Mais, toutes les paralysies traumatiques d’origine orbitäire n'ont pas une évolution semblable ; c’est pourquoi la conduite à tenir nous paraît différente selon les formes cliniques et surtout selon le moment où le blessé est examiné. ;

1° Si le blessé est vu dans les heures qui suivent l'accident, dans les deux jours suivants, le point capital est d'essayer de porter un diagnostic pathogénique précis et surtout de se rendre comple quel est le muscle qui est alteint. Nous avons déjà vu combien à ce moment, il est souvent difficile sinon impossible de reconnaître une paralysie oculaire. Les signes périphériques empêchent un examen exact de la motilité du globe {observation n°? 10).

men A A Ve

Si des lésions cutanees existent, une précaution indispensable est de pratiquer une injection de sérum antilétanique préventive {observation n° 6).

a) Si l’on a diagnostiqué un hématome orbitairé, l’expectative est la seule conduite à tenir. L'incision des parties molles de l'orbite conseillée par cerlains auteurs allemands est inutile ; dans tous les cas : « Elle ne serait pratiquée que lorsque le globe fortement refoulé en avant et comprimé est lui-même menacé » (Terrien, loc. cit. p. 468).

b) Si l’on a pu découvrir une plaie conjonctivale, et bien plus, si un fragment de muscle en émerge, l'on devra craindre un arrachement d’un muscle et dans ces cas, il faut intervenir et suturer les deux chefs du muscle si on les trouve (observation n° 9) ou tout au moins le chef antérieur à la gaine musculaire si on ne peut relrouver le bout postérieur (observation n° 1).

Les cas où il \ a simple arrachement du tendon à la sclérotique sont les plus favorables, en effet, le muscle, réinséré, sera capable de recouvrer sa fonction complète si le nerf est intact, les troubles trophiques musculaires conséculifs à la section nerveuse n'étant pas à craindre.

Même, si l’on ne peut découvrir une plaie conjonclivale nette, il nous paraît cependant indiqué lorsqu'un diagnostic précis du muscle paralysé aura pu être fait, de pratiquer une intervention exploratrice.

I y à tout à gagner ; les risques d'une simple incision conjonetivale et d'une exploration au crochet à strabisme étant en effet minimes (cas de Morax, Société opht. 5 décembre 19j1).

RAA MEN

20 Si le blessé est vu tardivement, alors que la blessure est consolidée, ou si le diagnostic précis de la paralysie pculaire n’a pu être fait précocement ; l’on ne doit pas rester inactif devant des troubles aussi graves, au point de vue fonctionnel telle que la diplopie et au point de vue esthétique tel que le strabisme&.

De Brilto (1887) avail déjà tenté de rélablir chirurgicalement la statique des globes oculaires.

«Le Professeur Lagrange pour les paralvsies conséculives à des fractures de la base du crâne (Société d'opht., 27 mars 1923) et les Docteurs Poulard et Hartmann pour . des paralysies tabétiques ont montré les services que l’on pouvait rendre à ces blessés ou malades par des intervention analogues à celles en usage pour la correction des strabismes concomitants :

:« Alors que ies traités classiques admettent les interventions sur les strabismes paralytiques, écrivent Poulard et Hartmann, il ne semble pourtant pas que cette pratique soit usuelle et le plus souvent le malade conserve sa déviation oculaire et sa diplopie » (Soc. d’opht. de Paris, mars 1923).

Dans tous les cas, selon les conseils donnés par Panas, ion ne doit pas se hâter d'intervenir ; il faut attendre plusieurs mois et se rendre comple par des examens successifs que la blessure est bien consolidée.

L'opérateur doit se proposer d'atteindre deux buts

1° Diminuer le champ de la diplopie en la supprimant dans le regard en face, position habituelle des yeux et où ele est insupportable :

2° Redresser les yeux de\façon à ce que leurs axes soient parallèles dans le regard de face, et que le strabisme n'apparaisse plus que lorsque le blessé est obligé de regarder du côté de sa diplopie.

Nous ne décrirons pas ici les multiples procédés employés pour rétablir l'équilibre des globes oculaires ; nous nous bornérons à exposer les principes, bases de ces procédés. |

Ces principes se réduisent à l’avancement musculaire du muscle paralysé avec ou sans ténotomie de l’antagonisite et à l’emploi des suppléances musculaires.

Les opérateurs discutent sur l'utilité et la nécessité de la ténotomie de l’antagoniste. Certains tels que Poulard lä pratiquent systématiquement en même temps que l'avancement du muscle paralysé. |

D'autres, tels que Lagrange, Landolt, Terson la rejettent absolument, ou tout au plus ne la pratiquent qu'après l’avancement et secondäirement très tard.

Plusieurs cas doivent être distingués 1° S’il ne persiste qu'une simple parésie musculaire :

« L’avancement du muscle paralysé avec ou sans résection peut suffire le plus souvent. » (Lagrange, Bull. Soc. opht. de Paris, 27 mars 1903, p. 109.)

2 S'il persiste une paralysie complète du muscle :

Il est en général impossible d'obtenir l’hypercorrection nécessaire à un résuitat durable par l'avancement seul la ténotomie de l’antagoniste est ici essentielle

« Le danger consiste à ne pas faire assez, à ne pas

obtenir l'hypercorrection nécessaire ». (Lagrange loc. cit.)

Cependant, si Lagrange conseille une « ténoltomie

large », pour tous les autres muscles autres que les droits inférieurs et internes, pour ce qui concerne ces deux derniers muscles il est d'accord avec la majorité des eliniciens pour conseiller une ténotomie prudente, en respeclant toujours les expansions latérales de ces deux muscles, afin de ne pas. S'exposer au danger de l'insuffisance de la convergence et de l’abaissement des yeux qui pourraient résulter d’une ténotomi? trop large. Il est, en effet, capital de respecter l'intégrité de ces deux fonctions (convergence et abaissement) auxquelles nous faisons constamment appel dans la vie cotft rante.

C’est pour ces raisons que Terrien conseille de ne pratiquer qu'une ténotomie incomplète en laissant intactes quelques fibres tendineuses médianes qui préviendront le reculement exagéré.

Du reste, si l’on considère que les déviations constaiées dans ces paralysies complètes traumatiques dépassent souvent 40° l’on voit l'importance de l'avancement avec jarge résection musculaire, puisque les résultäts

d'une ténotomie avec conservation des ailerons aponé-

vrotiques ne dépasse pas 12 à 15° pour le droit interne,

$° pour le droit externe et 5 à 6° pour le droit supérieur (Terrien, loc. cit.) tandis qu'un avancement avec résection tendineuse de 4 à 5 mm. peut atteindre 25° à 30° !.….

Certains opérateurs se refusent à pratiquer une ténotomie et un avancement dans la même séance. Nous pen-

Le

sons que si cette méthode d'opération en deux lemps est idéale, il n’est pas toujours aisé de s'y conformer, la perspective de deux interventions successives faisant fuir bien souvent les blessés. j

Enfin, si les résultats obtenus par une intervention du côté blessé sont insuffisants il est parfois indiqué de pratiquer un avancement du muscle de même nom que le muscle paralysé du côté sain.

Certains ophtalmologistes ont cherché à utiliser le procédé des suppléances pour remédier à une paralysie complète d’un muscle.

C'est ainsi qu'O’Connor obtint un bon résullat fonctionne! dans la paralysie d’un abducteur par transplantation d’une partie des droits supérieur et inférieur, deux languettes détachées des bords des droits supérieur et inférieur avant été anastomosées à deux languettes détaches des bords supérieur et inférieur du droit externe paralvsé, les fibres médianes üe ce dernier muscle étant laissées en place.

En ce qui concerne les paralysies des obliques l’avancement d’un de ces muscles est presque irréalisable, il est plus facile de tenter l'avancement d'un muscle droit vertical. fonctionnellement antagoniste.

Une intervention portant sur l'insertion orbilaire relativement superficielle du Petit oblique, serait pourtant réalisable. On pourrait, ainsi que Bonnet de Lyon l'a fait le premier praliquer une ténotomie de ce muscle dans le cas de paralvsie complète du grand oblique, nous n'avons rencontré aucune tentative de celle opération. dans les

observations de paralysies traumaliques parvenues à no- {re connaissance.

Par contre, dans le cas de désinserlion osseuse du tendon du petit oblique, l’on peut tenter de sulurer ce tendon au périoste du rebord orbilaire : c'est ce que le Docteur Morax a lenté dans le cas rapporté plus haut (observ. n° 11). La voie d’abord est la voie classique décrite pour la ténotomie du petit oblique.

Certains opérateurs ont voulu réaliser pour les obliques Îles suppléances dont nous avons parlé pour les muscles droits. Dransart (Annales d’ocul., 1907, t. 137, p. 487), a réalisé la suppléance du muscle Grand Oblique en greffant le tendon réséqué du Grand Oblique sur la partie supérieure du muscle droit externe.

Cet auteur estime quêé Ja suppléance du grand oblique par le Droit inférieur est possible également. Mais ces opérations sont d'une difficulté bien supérieure à celle de l'avancement d'un droit vertical antagoniste. Les deux procédés proposés par Dransart pour la suppléance du grand oblique par le droit inférieur n'ont du reste jamais été réalisés sur le vivant.

Enfin, un dernier cas doit être envisagé celui dans lequel plusieurs muscles étant lésés, il est RARE de porter l'œil dévié dans une posilion plus ou moins oblique.

sons

On peut alors avoir recours à l'avancement portant sur

plusieurs muscles.

Un autre procédé, employé par le Docteur Poulard (Soc.

d’opht. de Paris, mars 1923) consiste à pratiquer un avan-

cement capsulaire sans toucher au muscle et à la conjonctive.

On dissèque une jame fibreuse épaisse et solide comprenant tous les tissus situés entre la conjonctlive ek le muscle ; cette lame est bien isolée et limitée en haut et en bas par deux coups de ciseaux.

On place trois fils d'avancement sur cette lame dont on réséque la partie antérieure et les trois fils sont fixés soit au niveau de l’inserlion du muscle soit dans l’épiscière. Le Docteur Poulard a mis en valeur l'intérêt de ce procédé pour la correction des paralysies portant à la fois sur les droits interne et inférieur par exemple, il suffit, en effet, de disséquer la lame fibreuse dans l’intervalle de ces deux muscles.

Nous ne dirons rien du ptosis paralvtique, les procédes opératoires sont, en effet, trop nombreux et trop classiques.

Quant aux résultats obtenus dans le traitement chirurgical de ces paralysies, ils sont variables et facteurs de la gravité des lésions. Les cas les plus favorables étant ceux où un muscle sectionné peut être réparé avant qu'il ne contracte des adhérences vicieuses. L'on doit, en effet, s'attacher à reconnaître si l'intégrité du muscle et du nerf à été conservée ;; si le nerf à été lésé, les troubles trophiques portant sur le muscle enlèvent alors les chances de restauration fonctionnelle, tandis qu’au contraire, si le muscle et le nerf sont intacts el qu'il n’y ait que l'insertion sclérale qui soit arrachte, les chances de réussite sont considérables.

Pour les paralysies complètes et anciennes, nous devons avouer que les résultats sont souvent médiocres, le manque de patience des blessés ne permettant que rarement plusieurs interventions successives nécessaires.

Si les blessés ne se résignent pas à une intervention ou si, en dépit des efforts du médecin, la diplopie ne peut être atténuée, l’on devra alors avoir recours aux moyens palliatifs (verres opaques, bandeaux...) supprimant la vision double et la gêne fonctionnelle qui en résulte.

Conclusions

- En résumé :

De + orbitaire sont des formes rares de paralysies, nous n ‘avons pu en réunir que 11 cas, observés dans le Service d'ophtalmologie de l'Hôpital Lariboisière au cours des

= vingt dernières. années.

2e B ‘atteinte isolée d’un muscle est fréquente. Les mus- 27 cles le plus souvent lésés sont le droit Supérieur et grand chlique.

3° La lésion directe d’un tronc nerveux est exceptionnelle. Les paralvsies sont produites soit par atteinte directe de l’appareil musculo-tendineux par des corps vul-

__ inent sanguin ‘intra orbitaire. La coñtusion indirecte d'un “muscle, par « contre COR », est un mécanisme curieux à: noter. Ta

! - 4°. ]1 peut y avoir discordance entre les signes cliniques cbjectifs! (strabisme, impotence fonclionnelle.…) et le

Î 9 Sub.

1° Les paralvsies oculaires traumatiques d’origine .

nérants acérés, soit par compression due à un épanche-.

Du PI PRES ANT OST PAT ET OONTOMENE"

phénomène subjectif de la diplopie dans les paralysies des muscles moteurs verticaux des globes oculaires. Ce n’est pas la position verticale de la fausse image qui esv inconstante, mais sa position horizontale. Une paralysie d'un droit inférieur peut, en effet, donner lieu à une diplopie homonyme et non creisée comme on s'attendrail

à la trouver.

Ces « diplopies paradoxales » peuvent s'expliquer par ies trois hypothèses suivantes : 1° l'influence des différences individuelles des insertions des muscles sur leur action : 2° les suppléances fonctionnelles que semblent pouvoir réaliser les moteurs verticaux sains, grâce à l'association d'un moteur horizontal, lorsque l'équilibre musculaire est rompu ; 3° les anomalies latentes de Féquilibre des yeux (esophorie, exophorie).

La position latérale de la fausse image peut être trompeuse et le diagnostic du muscle paralvsé ne peut être fait que par l'étude de tous les signes cliniques, et en particulier des signes objectifs. |

5° Le pronostic de ces paralysies est bénin dans le cas

d'hématome orbitaire, l’évolution vers la guérison spon-

tanée étant la règle.

Pour les cas d'atteinte directe de l'appareil neuro-museulaire, le pronostic dépend de l'intégrité du conducteur nerveux, sa section entraînant des troubles trophiques, du muscle qui enlèvent tout espoir de restitution fonctionneile complète par une intervention. |

fl

Les cas les plus favorables er donc ceux où il n je a au ‘une ‘simple désinsertion sclérale, susceptible d’une réparation “chirurgicale et d'un retour à la motilité normale. D NE ne. LS HERreE

Vu, le Président,

LECBNE.

Vue permis d'i imprimer : à

GTR:

el Recteur de l'Académie de Paris,