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Evolution et Pronostic

Les paralysies ocuiaires par traumatismes orbitaires peuvent évoluer spontanément vers la guérison.

D’après la statistique de Muller (Archiv. fur. augenhteilk, juin 1911), cette guérison spontanée serait très fréquente, puisque sur les 21 cas de paralysies par lésions

périphériques qu'il rapporte, la guérison spontanée fut observée dans 15 cas.

Nous verrons plus loin que ce pourcentage de guérison établi sur un petit nombre de cas nous paraîl un peu élevé. Mais ce-en quoi Muller nous semble avoir parfaitement raison, c'est lorsqu'il oppose la fréquence relative de la guérison spontanée des paralvsies oculaires par lésions orbitaires à la rareté de la guérison de celles dûes à des lésions de la base du crâne. En effet, dans sa staüstique sur 25 cas de paralysie par lésion de la base du crâne, la guérison ne fut observée que 8 fois seulement.

Cette différence tient, en effet, à la pathogénie des paralvsies par fractures de la base du crâre dans lesquelles les sections ou compressions des troncs nerveux sont la règle. :

.. Cette évolution spontanée avait déjà frappé d'autres

observateurs, et Terrien en particulier faisait remarquer

8 Sub.

en 114 —

en 1902 (Arch. d'ophtal. 1902, p. 274) la bénignité des paraiysies traumatiques orbilaires et leur caractère passaser contrairement à ce qu’on observe pour les paralysies lraumatiques d’origine intracraniennes.

En réalité, cette bénignité n'est pas une règle absolue car elle dépend surtout de la cause qui a produit la paralvsie.

En effel, les auteurs qui considèrent la guérison spon- {anée comme très fréquente ont surtout observé des paralysies par gène mécanique, c'est-à-dire, dues à un épanchement sanguin intra-orbitaire sans gros désordre encore dont la résorplion entraîne la restutio ad integrum ; et ces guérisons sont d'autant plus Îrappantes que très rarement il n'y à pas qu'un seul muscle paralysé (comme dans les observations de Terrien 1902, de Fage, 1912, etc...) Mais que les paralysies sont multiples ei très accusées : nous Citerons en particulier les cas de Jocqs (1901), de Terson (1901), de Terrien (1911-1912), ete.

Dans d’autres circonstances, il n'y a qu'un hématome de la gaine du muscle ou du nerf (observation de Roche 1905, de Rateau, 1922).

Celle évolution favorable se produit parfois en sept ou buit jours, le plus souvent en trois ou quatre semaines.

Dans l’autre cas, la guérison n’est pas complète, il n°v a qu'une améloration, soit que l'épanchement sanguin ail laissé des brides cicatricielles qui immobilisent les muscles, soit qu'un nerf comprimé ou qu'un muscle sectionné se soit réinséré un peu en arrière de son point fixe normal. -

Enfin, dans un grand nombre de cas, la paralvsie ne

: Ja règle à des désordres importants de l’ossature de l'or- T4 “bite soit qu’un nerf moteur ‘ait été seclionné par une esquille, soit qu'il ait élé enserré dans un cal. 2e:

puisse avoir un effet utile et le trouble fonctionne] sera

régresse pas, elle persiste entière. La cause est due dans

-$i la section d'un muscle a été complète, la réinser- 5

tion vicieuse secondaire se fera sur le bulbe en un point ; 3

trop postérieur pour que la contraction de l'organe 17/0

définitif. ; | RS

C'est aussi le cas de l'observation de Moulton (arch. | of ophtalmology july 1906), où quatre mois après le trau- Fe matisme, la paralysie persistant, un muscle droit inférieur Tfut trouvé réuni à une bride cicatricielle profonde, PRES

Si dans l’ensernble les paralysies traumatiques d'origi- , ne orbitaire sont moins graves que les paralysies trau- 4 matiques par lésions intra crâniennes, la guérison n'est U ve

cependant pas constante, et le pronostic en est encore E-

assombri par des complications que nous allons étudier maintenant.

Complications. — T1 est évident que les lésions conco- k mitantes telles que les plaies des paupières sont des com- : 118 plications importantes nécessitant des opérations plasti- Êe ques délicates comme dans l'observation n° 2. De. Un'ptosis sera également un élément pronostic sérieux: % Les lésions du globe (éclatement du globe, hémorragies 1 de des membranes profondes, etc...) seront également d'un : Ne :

pronostic sévère. &

De même, l'atteinte concomitante de la musculature à interne. “

Nous insisterons surtout sur l'atteinte du nerf oplique, la section du nerf consécutive à une fracture du canal oplique entraînant une cécité définitive. Ainsi que Jocqs le faisait remarquer (Clin. ophtâl., 1901, p. 231) lorsque des signes de fracture orbitaire seront rencontrés le pronostic devra toujours être réservé.

Les infections des tissus profonds de i‘orbite sont pos- -sibles, mais rares.

Un exemple en est fourni par l'observalion n° 5 dans laquelle le blessé présentait une plaie suppurée du sillon $ orbito palpébral inférieur et une cellulite orbitaire ‘exophtalmie, chémosis...). Ces phénomènes infectieux régressèrent sans laisser de traces ; mais il n'en est pas toujours ainsi ; l'infection, en effet, en retentissant sur la graisse orbitaire et la capsule de Tenon peut amener une fixation anormale du bulbe, le globe saisi entre l’extrémilé des doigts ne pouvant être mobilisé (Von Reichman, 1905, in Graëf et Semich, T. IX, p. 1066).

Une des séquelles les plus importantes esf l'enophtalrie consécutive aux traumatismes orbitaires.

Théoriquement, l’enophtalmie est possible, chaque fois qu'est défaillante l’une des forces qui maintiennent l'œil dans son juste équili5re.

La pathogénie de ce phénomène est loin d'être démontrée.

a) Certains auteurs {els Kilbrun (arch. d’opht. 1902) font jouer ux rôle à la déchirure de la capsule de Tenon et des ailerons ligamenteux ou à la paralysie du

sroupe musculaire protracteur ‘les obliques). Pichler

insiste sur la rupture du septum orbitale. Lagrange, par contre, n’admel pas la réalité clisique de cette pathogé-. “nie (fractures de l’orbite, p. 127) : « ...Nous ne croyons pas qu'il en existe dans la science de faits précis », dit-il, « de pareilles conditions doivent être très rares, nous n’en avons pas chservé sur nos blessés de guerre... ».

b) Pour Lagrange, l'enophtalmie traumatique serait due à un trouble neuro trophique portant sur les tissus orbitaires nourris par le sympathique : cette paralysie pouvant être due à une section ou à une excitation trop prolongée « Lorsque l’innervation vasomotrice fait défaut, les tissus orbitaires vivent mal, se raréfient et l'œil les suit en quelque sorte dans leur rétraction... ». +

Cette explication donnée par Beer, en 1893, ne peut avoir une démonstration clinique très évidente, en effet, elle ne peut s'appliquer qu'aux cas d’enophtalmie pure, c'est-à-dire à ceux où il n’y a ni défoncement orbitaire, ni brides cicatricielles ; c'est dire que dans les paralvsies orbitaires ces faits sont tout à fait exceptionnels, s'ils existent toutefois ; nous n’en avons pas rencontré ‘un seul cas. |

Aussi avec Morax et Chaillou ferons-nous jouer le rôle capital dans la production de ces enophtalmies séquelles des paralysies oculaires aux causes suivantes

\ A) Rétraction cicatricielles du tissus rétro-bulbaire consécutive aux hémorragies profuses de l'orbite.

B) Fractures orbitaires.

L'importance de ces complications impose donc un pronostic prudent et ce pronostic sera d'autant plus ré--

servé que les résullats des interventions portant sur les muscles oculaires sont souvent médiocres ainsi que nous

le verrons plus loin.

Importance médico-légale. — Ces différents éléments de gravité confèrent à ces paralysies, une grosse imMportance médico-légale. Gorecki dans sa thèse (Paris 1900-01, n° 596) écrivait : « ces paralysies ne sont guère susceptibles de s'améliorer par une opération, la diplopie, celte vêne au point de vue du rendement du travail, équivaut presque à la perte de l'œil, car elle oblige celui qui en est atteint à cacher cet œil... » Il rapporte le cas d'un charpentier qui fut atteint d'une paralysie musculaire après une chûte sur la tête : en première instance, la compagnis d'assurance gagna ; aucune indemnité n'étant accordée à l’ouvrier !.. mais en appel, le blessé obtint les quatre cmquièmes de l’indemnité que l’on accordait pour là perte de la fonction visuelle monoculaire.

Dans l’état actuel de la jurisprudence des accidents du travail, la loi française n'accordant aucune indemnité pour le fait de la défiguration, la vision binoculaire seule doit être envisagée. La diplopie entraîne une incapacité totale dans les métiers exigeant des ouvriers le fait de monter sur des échafaudages ; dans les métiers exigeant des écritures, où une vision simple, soit pour conduire une voiture, soil pour faire un travail appriqué « En somme dans la grande majorité des cas, la diplopie cause une incapacité totale ».. mais cette incapacité totale n’est que reialive par rapport au métier et les blessés n'auront droit qu'à une incapacité partielle.

v rte le absolue propre (cécité donne droit PEN aux 2/3 du salaire. | LES NT + :

A Cette incapacité est As pour certains SmPUSrE tels