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une autre a fracassé le poignet gauche, la troisième a traversé d’un côté à l’autre la région sus-hyoïdienne. Les deux premières blessures ont été sérieuses ; celle du poignet a entraîné l’amputation de l’avant-bras; celle de l’aisselle droite, après s’être cicatrisée promptement, a donné lieu à l'élimination tardive, au niveau de la face interne du bras, d'un fragment de bois, qui paraît être un morceau de crosse de fusil.

Mais la dernière seule nous occupera.Le projectile a pénétré dans la région sous-maxillaire gauche, un peu au-devant et au dessous de l’angle de la mâchoire, pour venir faire issue à droite, en un point presque symétrique, toutefois légèrement plus-haut et plus en avant. En sortant, la balle a frôlé le bordinférieur de la mâchoire, à la hauteur de la dernière grosse molaire, ce qui a suffi pour déterminer, en premier lieu, une fracture comminutive de la branche horizontale à sa partie postérieure, en second lieu une fracture par contre-coup siégeant sur la ligne médiane.

Les deux foyers de fracture se sont infectés. Quand le malade est arrivé au Val de Grâce, il était porteur de trois fistules, lune, dans la région sous-maxillaire droite, l’autre dans la région sous-maxillaire gauche, la troisième dans la région sus-hyoïdienne médiane, ces deux dernières en rapport avec le foyer de fracture antérieur.

J'ai dû, à trois reprises, débrider et nettoyer le trajet fistuleux, extraire des esquilles, des séquestres, des débris, des grosses molaires droites. La fistule sus-hyoïdienne médiane persiste encore. La mâchoire est difforme, l'arc horizontal étant raccourci dans sa moitié droite. L’articulation des dents est donc défectueuse, et il y aura lieu plus: tard de la rétablir. 4

Tout ceci est une histoire malheureusement très banale. Ce qui l’est moins et ce qui motive la présentation du malade, c'est l’état de sa langue. Celle-ei, depuis la blessure, est entièrement paralysée. Elle est immobile et inerte. Elle n'est pas fixée par des cicatrices, sa surface, son contour sontintacts. A la palpation, on ne sent dans son épaisseur nulle induration. Elle est, au contraire très souple, et d’une

souplesse uniforme.

La muqueuse n'offre pas de modification trophique. L’'organe est flasque, dans un état de constante et complète flaccidité. Dans son inertie il s'adapte passivement à la configuration actuelle de l’arc maxillaire. Ses bords appliqués aux dents qui persistent en ont pris l'empreinte. En raison de l’asymétrie actuelle de cet arc, la langue offre, elle aussi, une légère asymétrie etune direction oblique vers la droite. Le sujet ne peut ni projeter la pointe de la langue, ni la soulever. Il ne peut davantage l’attirer en arrière. Quand on la soulève, on ne rencontre aucune résistance. Aussitôt qu'on

l’abandonne, elle retombe mollement.

Quand on la saisit entre les doigts, qu’on veut l’attirer, le sujet ne fait aucune résistance, on ne sent aucune ébauche de contraction.On peut observer l'organe, pendant plusieurs minutes, sans noter le plus léger changement de position, la plus petite trémulation.

En appuyant sur la base de la langue, on ne provoque non plus, aucune contraction.

Cependant, la sensibilité générale et la sensibilité gustative sont exactement conservées.

Pour avaler, le sujet projette les aliments dans le pharynx, les y fait tomber plus exactement, en portant la tête en ar-

rière. La langue semble n’avoir plus aucune part aux mou-

vements de déglutition.Le malade avale très difficilement sa salive, et bave constamment.

Malgré l’impotence linguale, il arrive à s'exprimer, d'une voix pâteuse et lente il est vrai, mais néanmoins assez intelligible.

Les symptômes présentés par ce malade ne me paraissent explicables que par la paralysie des deux nerfs grands hypoglosses, sectionnés par la balle qui a traversé les régions sus hyoïdiennes latérales et la racine de la langue. La blessure remontant déjà à neuf mois, et aucun changement n'étant survenu depuis cinq mois que j'observele malade, je pense que la paralysie de la langue est définitive et incurable.

Une telle infirmité semblerait tout d’abord devoir être péniblement supportée. Heureusement, ce brave garçon s’est habitué à vivre en cet état et, somme toute, n’en paraît

que médiocrement incommodé.

OBSERVATION II (Résumée)

Présentation d’un blessé à la Société de Chirurgie de Paris par M. Ch. Walter (Observation publiée, in Bulletin et Mémoires de la Société de Chirurgie de Paris. Séance du 15 mars 1916.) Plaie en séton dela région sus-hyoïdienne

Lésions des deux nerfs grands hy poglosses

Le malade que je vous présente, blessé le 15 juillet 1915, par un éclat d’obus qui traversa, de droite àgauche, les deux régions sus-hyoïdiennes, fut longtemps soigné pour une fracture de la moitié gauche du maxillaire inférieur que lui avait

faite le projectile en sortant. Après une convalescence de

quatre mois, il venait à la fin de janvier à la Pitié, à la consultation de mon ami M. Babinski, pour des troubles persistants et très accentués, dûs à une immobilité presque complète de la langue. M. Babinski constata une paralysie complète de la moitié gauche, partielle de la moitié droite de la langue, par conséquent une lésion des deux hypoglosses, et, jugeant une intervention nécessaire, m'envoya le malade, que je reçus, le 1° février dans mon service à la Pitié.

Voici les détails de l’observation :

B... Maurice, 32 ans.

Examen. — Cicatrice de l’orifice d'entrée du projectile, à droite, à l'union des régions carotidienne et sus-hyoïdienne latérale, répondant, à peu près, à la bifurcation de la carotide (au niveau du sommet de la grande corne de l’os hyoïde) à 3 centimètres au-dessous du bord inférieur du maxillaire inférieur. Gicatrice saillante, indurée, douloureuse au pincement, se prolongeant dans la profondeur parun noyau cicatriciel adhérent.

Cicatrice de l’orifice de sortie : un peu en avant de l’angle du maxillaire inférieur gauche. Cicatrice en forme de T, adhérente par sa portion centrale à l’os. Elle répond au foyer de fracture.

Signes fonctionnels. — L'ouverture de la bouche est limitée. La mastication est entravée par les douleurs qu’elle provoque au niveau du foyer de fracture. Les mouvements de latéralité sont impossibles.

La langue ést fortement appliquée contre le plancher de la bouche; le sillon lingual supérieur est fortement dévié à droite, en décrivant une courbe à concavité dirigée à droite et en arrière.

La pointe répond à la deuxième prémolaire droite infé-

—fp — rieure. La moitié droite de la langue est rétractée, aplatie: la moitié gauche est étalée et large.

Quand le malade essaie de tirer la langue, il se produit seulement un mouvement de reptation peu accentué, sans que la pointe puisse se détacher du plancher de la bouche ; si l'effort continue, elle peut s'élever jusqu’à l’arcade dentaire, qu’elle ne dépasse jamais. L’élévation de la pointe est impossible, la moitié droite de la langue seule se soulève légèrement, dépassant d’un centimètre environ l’arcade dentaire.

Mouvements de latéralité impossibles. La langue, au repos, paraît fixée sur le plancher buccal.

A la palpation, la moitié gauche est un peu plus flasque.

Dans le décubitus dorsal, la langue tombe, en arrière, tout entière et la base tend à toucher Île pharynx. Le malade ne peut donc jamais rester sur le dos, cette position entraînant immédiatement une menace de suffocation.

La mastication est un peu entravée. Le malade ne peut manger les aliments solides.

La déglutition est difficile; le malade est obligé de pousser les aliments avec les doigts pour les faire pénétrer dans le pharynx.

Examen électrique. — Dégénérescence partielle à droite; dégénérescence totale à gauche.

Le 8 février 1916, M. Walter pratique une opération qui consiste en une large résection d'un gros noyau fibreux cicatriciel qui englobait toute la partie moyenne de la langue et le plancher de la bouche: le nerf est libéré dans sa porlion postérieure, le segment antérieur demeurant inclus dans le bloc fibreux qu'il est impossible de disséquer.

Etat de la langue, trois semaines après l'intervention.

La langue au repos; la pointe est encore déviée vers la droite.

ER — Plus de chute en arrière spontanément, mais, lorsque le malade avale, la langue s’enroule toujours ur peu, au fond de la gorge.

La pointe de la langue peut être relevée jusqu’à 3 centimètres au dessus de l’arcade dentaire inférieure.

Elle peut être portée à droite et à gauche, bien que la moitié gauche paraisse inerte et molle. IL semble donc que tous les muscles de la moitié gauche soient complètement paralysés sauf le styloglosse.

Le mouvement de projection en avant se fait, mais est limité. La langue tirée, dépasse, à peine, d'un centimètre le bord des lèvres.

La très grande amélioration observée aussitôt après l’opération tient, je crois, plus à la large résection du gros noyau fibreux, cicatriciel, qui englobait toute la partie moyenne de la langue et le plancher de la bouche, qu’à la libération du

nerf.

OBSERVATION III (Personnelle)

Paralysie périphérique double du nerf grand hypoglosse

P... Henri, 32 ans, soldat au 238° Infanterie.

Antécédents. — Blessé le 14 septembre 1916, au Bois Chapitre, par éclat de grenade, ayant traversé, de part en part, la région sus-hyoïdienne,

Conséeutivement à cette blessure, ce soldat a présenté des troubles de la phonétique et de la déglutition, comme l'indiquent différentes observations médicales jointes à son dossier.

1° Hôpital temporaire de Revigny.

Obs... 15 octobre 1916. — Il subsiste de la dysarthrie et de la difficulté de la parole;

2° Billet d'admission à l'hôpital auxiliaire 91.

16 novembre 1916. — Dysphagie et aphasie, dues à du tissu cicatriciel de la base de la langue.

De son côté, le malade nous déclare avoir été,immédiatement après sa blessure, dans l'impossibilité de se faire comprendre, par la parole. Il devait aussi, assez fréquemment, avoir recours à ses doigts, pour faire cheminer vers le pharynx, des aliments accumulés dans les sillons gingivo-jugaux et sous la langue.

Ces troubles ont persisté, avec une pareille intensité, jusqu’à la fin de novembre 1916.

Nous voyons le blessé, le 23 décembre 1916.

Signes physiques :

a) Examen de la région sus-hyoïdienne

Nous relevons, sur les téguments de la région sus-hyoidienne, deux cicatrices symétriquement disposées à droite et à gauche.

La cicatrice gauche, d'apparence opératoire, linéaire, a 3 centimètres d’étendue environ, et se dirige de l’angle de la mâchoire, obliquement en bas et enavant. La partie médiane répond à 5 millimètres au-dessus et en avant de la base de la grande corne de l’os hyoïde.

La cicatrice droite, également d'apparence opératoire, présente deux traits linéaires, perpendiculaires l’un à l’autre. Le plus long, 3 cm. 5, commence à 1 centimètre en avant de l'angle de la mâchoire, et se dirige en bas et légèrement en avant pour se terminer à 1 centimètre au-dessous de l'os hyoïde. Le second, qui mesure 1 cm. 5 environ, est, à peu près, horizontal. Il naît de la partie médiane du premier, au

niveau de la base de la grande corne de l’os hyoïde, pour se diriger en avant.