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La cicatrice droite est libre sur les plans profonds. Sur une grande étendue de la région postérieure, on sent qu'elle donne insertion à une sorte de pédicule cicatriciel, arrondi, qui s'enfonce dans la région sous-maxillaire.
La même chose s’observe sur la cicatrice gauche, quoique à un moindre degré, et sur la partie antérieure de la cicatrice.
Le palper bi-digital exercé, en même temps, par la bouche et par la région rétro-mentonnière, permet de retrouver la continuité de ce barrage cicatriciel d’un côté à l’autre, mais la formation est située assez loin de la muqueuse du plancher, pour que :
1° On n'ait la sensation précise d'aucune bride immobilisant les organes ;
2° La muqueuse du plancher de la bouche, puisse glisser facilement sur les plans sous-jacents.
D'ailleurs, les efforts faits pour tirer la langue hors de la cavité buccale, montrent qu’elle obéit à la traction, indiquant ainsi qu'elle n’est pas fixée par les formations cicatricielles. L'exploration sous chloroforme, pratiquée quelques jours auparavant, nous a confirmés dans cette conclusion.
Examen de la langue. — La bouche ouverte nous laisse voir la langue, étalée, comblant l’aire du plancher buccal. Son aspect est légèrement asymétrique: le sillon médian semble porté un peu à gauche de la ligne médiane et forme une légère convexité de ce côté. La moitié gauche est plissée, dépassant à peine la hauteur des surfaces triturantes des molaires, tandis qu’à droite, la langue présente une voussure, d'aspect normal. La palpation de l'organe donne une sensation de flaccidité, plus marquée à gauche. En résumé, cet ensemble de signes dénote une atrophie plus marquée à
gauche de la langue.
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Signes fonctionnels. — Nous constatons que l’attouchement de la base de la langue et de la paroi postérieure du pharynx provoque un réflexe typique, avec contraction des muscles du pharynx et du voile, sans que la langue présente aucun mouvement propre.
L'étude méthodique de la motilité linguale nous montre combien elle est réduite.
1° La protraction directe est limitée : la pointe de la langue ne dépasse pas de plus de 1 centimètre le bord des incisives inférieures, et, dans cette position, se trouve légèrement portée vers la gauche;
2° Les mouvements combinés d’enroulement latéral et de circumduction sont impossibles à droite comme à gauche ;
3° L’enroulement de la pointe, en haut et en bas n’est même pas esquissé ;
4° Le redressement des bords avec formation en gouttière
ne peut se faire ;
5° Il en est de même de l’aplatissement.
Examen électrique. Excitation faradique — G. — abolie. D. — suffisant avec petits mouvements de latéralité.
Excitation galvanique = G. — Diminuée. D. = suflisant. R. D. — G. + D, légère.
Troubles phonétiques. — Au moment de l'examen, le malade présente une élocution assez pénible, mais il se fait comprendre d’une manière très suflisante. La langue est lourde, la parole empâtée. Ces troubles s'accentuent quand le blessé augmente la rapidité du langage, qui devient alors confus.
Les lettres ü, d, £, 1, r, s, g sontparticulièrement mal prononcées. Les dentales sont déformées, confondues avec les
labiales : b et d sont prononcées de façon identique. Les asso-
ciations de consonnes, telles que cr, br, tr, sont très mal articulées. Le malade prononce « déclaré », déslaré,
Troubles de la déglutition. — Les difficultés de cheminement du bol alimentaire sont très réduites actuellement ; néanmoins, le malade doit, quelquefois encore, pour les aliments solides, avoir recours à la propulsion digitale. Le deuxième temps de la déglutition est particulièrement difficile, l'occlusion de l’isthme du gosier par la langue, se faisant incomplètement.
Sensibilité. — La sensibilité générale sur l’ensemble de la surface de la langue et la sensibilité gustative sur le tiers postérieur de la bouche sont conservées. Le nerf lingual ne paraît pas avoir été intéressé.
Conclusions. — En résumé, cet ensemble de troubles, joint à l'aspect hémiatrophique de la langue et à la disparition à peu près complète de la motilité de cet organe, permet de conclure à une paralysie double du nerf grand hypoglosse. L'absence de troubles moteurs et sensitifs des lèvres, du voile et du larynx élimine l’idée de lésions nerveuses, d’origine centrale. Dans le traumatisme initial, le projectile, traversant la région sus-hyoïdienne, paraît avoir lésé les troncs nerveux droit et gauche avant leur épanouissement dans la langue déterminant une paralysie complète à gauche,
partielle à droite des nerfs grands hypoglosses.
OBSERVATION IV (Personnelle) Parab-sie périphérique du nerf grand hypoglosse droû
M... Désiré, soldat au 125° d'infanterie.
Antécédents. — Blessé le 17 juin 1915 à Neuville-Saint-
Vast, par balle, ayant traversé la face, depuis la partie cen-
PT Tee
trale de la joue gauche jusqu’au niveau de la grande corne droite de l'os hyoïde.
Immédiatement après sa blessure, M... présenta des troubles profonds de la déglutition et de la phonétique. Pendant quatre mois, le blessé dut employer ses doigts pour pousser les aliments solides vers le pharynx. Les liquides étaient déglutis, grâce au renversement brusque de la tête en arrière. -
Pendant un mois, ce soldat ne put émettre une parole intelligible et ne put se faire comprendre autrement que par signes.
Nous voyons ce blessé le 11 avril 1917.
Signes physiques
Etude des cicatrices. — La joue gauche, en son centre, présente une cicatrice, linéaire, de 4 centimètres de long ‘environ, déprimée et dont la formation fibreuse occupe toute l'épaisseur des tissus.
Au niveau de l'émergence jugale interne de cette cicatrice, la langue présente une bride fibreuse, qui coupe transversalement la moitié gauche de sa base et la fait partiellement adhérer au plancher buccal. Le maxillaire inférieur a été fracturé en avant de la branche montante droite.
Dans la région sous-maxillaire droite nous notons, à 1 centimètre au-dessous et en avant de l’angle de la mâchoire, une cicatrice linéaire à direction horizontale, répondant à peu près à la projection sur le plan cutané de l’are hyoïdien. Par le palper, on a la sensation d’une sorte de pédicule fibreux qui s’enfonce dans la région sous-maxillaire, mais l’exploration du plancher, par l'index introduit dans la bouche, ne
permet pas de retrouver ce faisceau cicatriciel.
D'ailleurs, on peut, sans efforts, tirer la langue hors de la eavité buccale, et la mobiliser en tout sens.
Examen de la langue.— A l’état de repos, la bouche étant ouverte, la langue apparaît nettement asymétrique. Le sillon médian divise l’organe en deux parties inégales :
a) La partie gauche, large, de voussure normale, présente, dans son tiers postérieur, une dépression cicatricielle, vestige du traumatisme, et qui fait adhérer le bord de l'organe au plancher de la bouche. Cette adhérence est peu étendue, et ne s'oppose pas à la traction de la langue en avant;
b) La partie droite, de largeur deux fois moindre que la gauche, est ridée, comme flétrie, et son épaisseur est notablement inférieure à celle de la partie gauche.
La palpation, entre le pouce et l'index, permet de constater l’état de ffaccidité de la partie droite de la langue, qui se laisse écraser : tous signes évidents d’une hémi-atrophie
droite de l’organe.
Signes fonctionnels. — La motilité est profondément troublée. | |
La protraction directe est possible, quoique limitée. La pointe déborde l'arcade dentaire inférieure, de 1 centimètre environ, et, à ce moment, se trouve portée vers la droite.
L'extrémité de la langue peut venir au contact des incisives supérieures mais non de la voûte palatine.
Les mouvements de latéralité sont partiellement possibles à gauche, mais nullement à droite.
Le redressement des bords et la formation en gouttière sont impossibles.
Troubles phonétiques. — La dysarthrie est peu marquée. Ce n'est que dans le langage rapide que l'on peut percevoir des déformations de certaines lettres.
Les dentales surtout sont mal prononcées : dans le mot
F. Aubert 4
son
« dentition » vivement articulé, le d et le { ne sont pas
perçus.
La voyelle ë, les consonnes s, !, sont rendues, d’une façon méconnaissable, Troubles de la déglutition. — Non constants : il n'arrive
que rarement au blessé d’être obligé de vider, avec ses doigts, le sillon gingivo-jugal droit, encombré d'aliments accumulés.
Sensibilité. — La sensibilité générale est normale à gauche, diminuée à droite.
La sensibilité spéciale paraît un peu diminuée du même côté.
Conclusions. — L'hémi-atrophie de la langue, l’ensemble des troubles moteurs, la déviation de la pointe à droite, dans la protraction, permettent de conclure à une paralysie périphérique du nerf grand hypoglosse droit. Le projectile, dont la direction générale du trajet est donnée par une ligne, joignant les cicatrices d'entrée et de sortie, paraît bien avoir intéressé le tronc nerveux dans sa traversée de
la région sus-hyoïdienne.
OBSERVATION V (Personnelle)
Paralysie périphérique du nerf grand hypoglosse droit
