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et elles ne varient pas avec les intensités employées. Ce sont sur elles qu'actuellement nous’ pourrons baser le plus sûrement notre appréciation d'absence ou de présence de la réaction de dégénérescence.

Donc nous résumerons les points essentiels à rechercher lors d’un examen électrique par ces modifications, qui sont caractéristiques, les autres étant accessoires.

1° Réaction de Duchenne.

2 Abolition de l’excitabilité galvanique du nerf.

3° La secousse lente.

4 La réaction de Remak-Doumer.

Diagnostic

Après avoir systématiquement fait l'examen clinique de notre malade, après avoir demandé aux procédés physiques tous les renseignements qu'ils peuvent nous fournir, nous nous trouvons en possession d’une foule de documents, qu'il faut utiliser. Nous appuyant tantôt sur les uns, tantôt sur les autres et les faisant se contrôler mutuellement, nous allons essayer d'établir le diagnostic de l'affection.

La première chose que nous révèle l’éexamen du malade, est que nous avons à faire à une monoplégie, d’un des membres supérieurs. [l nous viendra immédiatement à l'esprit de contrôler cette idée et de limiter exactement la paralysie. Est-ce une monoplégie totale ou partielle? Et, dans ce dernier cas, quels sont les muscles paralysés ?

L'examen clinique grosso modo répondra à cette question. Mais seul l'examen fait de chaque muscle avec l’électrode exploratrice pourra nous renseigner avec une exactitude suffisante.

L'examen clinique peut causer des erreurs, En voici quelques exemples :

Un mouvement est commandé généralement par plusieurs muscles ; si l’un d'eux seulement est paralysé, il nous sera difficile souvent de vérifier son état.

Une autre cause d'erreur réside dans les suppléances musculaires : soit une paralysie du biceps, du brachial antérieur et du long supinateur le mouvement de flexion de l’avant-bras sur le bras paraît devoir être impossible, Cependant, dans quelques cas, il l'est encore, dans une certaine mesure, il est vrai, et ce mouvement est dû aux muscles épitrocléens (Observ. Il). Après avoir mis leur main en pronation pour placer les muscles fléchisseurs dans leur extension maxima, les malades peuvent fléchir l’avant-bras sur le bras à l’aide des muscles, qui s'insèrent sur l’épitroclée, dont on sent par la paltation la contraction énergique.

Autre exemple :

La flexion des premières phalanges est réalisée principalement par les interosseux, mais, secondairement aussi, par le fléchisseur commun, de sorte que cette action peut masquer la paralysie des muscles interosseux.

L'influence des muscles antagonistes peut aussi être une cause d'erreur. Ainsi supposons une paralysie des muscles fléchisseurs de lavant-bras sur le bras, avec conservation des muscles extenseurs. Si nous disons au malade de s'opposer à un mouvement de flexion, que nous allons provoquer, nous remar-

querons qu'il résiste moins bien du bras atteint que du bras entièrement sain, car c’est une loi de physiologie qu'un muscle ne possède toute sa puissance d'action qu'autant que ses antagonistes sont en bon état.

Ce cas est poussé à l’extrème dans l’exemple suivant :

Soit un malade atteint d’une paralysie des extenseurs de la main; nous voulons vérifier la paralysie des fléchisseurs et, pour ce faire, nous lui faisons serrer le dynamomètre. L'aiguille ne dévie pas, et cependant les muscles explorés ne sont pas paralysés. En effet, si au lieu de laisser pendre la main nous la relevons en arrière et disons au malade de serrer, l'aiguille accusera une déviation marquée. C'est que, par suite de la paralysie des extenseurs, la main, étant tombante, les tendons des fléchisseurs avaient une trop grande longueur et la contraction du corps musculaire était insuffisante pour les influencer. En relevant la main, nous avons reculé les phalanges et mis les tendons en tension modérée propre à l’action des corps musculaires'des fléchisseurs.

Voilà donc une série de causes d'erreurs, contre lesquelles il faut être prévenu, et que l’on peut déjouer par certains procédés, que nous avons du reste signalés.

Ces causes d'erreur seront éliminées sûrement par l'examen électrique, qui, prenant chaque muscle à tour de rôle, l’étudie séparément et dissocie son action de celle de ses voisins.

En recherchant les muscles lésés, nous constate-

rons que ceux-ci sont atteints à des degrés variables, et ceci nous sera révélé seulement par l'électrodiagnostic, qui nous permettra aussi de les classer suivant leur degré d’altération.

Voici les différentes catégories dans lesquelles nous pouvons les faire rentrer, catégories qui nous seront indispensables pour l'établissement de notre pronostic.

Dans une première classe, nous ferons rentrer les cas où nous aurons trouvé, pour le nerf et pour le muscle de l’hypoexcitabilité faradique ou galvanique, sans modification qualitative. Il n’y a donc pas de réaction de dégénérescence complète.

Une seconde catégorie sera constituée par les cas où nous aurons rencontré :

De l’hypoexcitabilité faradique et galvanique du nerf et du muscle.

De l’inversion de la formule PF => NF De l'égalité polaire PFSNR Ou la formule normale NF =>PF

Mais surtout un certain degré de paresse de la secousse.

Nous dirons ici que nous avons de la DR partielle.

Dans une troisième classe, nous ferons entrer les Cas Où nous aurons trouvé :

Pour le nerf, de l'abolition de l’excitabilité faradique et galvanique.

Pour le muscle, de l'abolition de l’excitabilité faradique.

EPS Es De l’hypoexcitabilité galvanique.

De l’inversion de la formule PF=>NF De l'égalité polaire NF = PF:

La formule normale NF => PF

Mais surtout la lenteur de la secousse et le déplacement du point moteur.

Nous dirons que nous avons de la DR complète.

Enfin, dans une quatrième classe, nous placerons les cas où nous aurons :

De l'abolition de l’excitabilité faradique et galvanique complète du nerf et du muscle, de la disparition de la réaction longitudinale. Ces cas correspondent à la dégénérescence anatomique complète.

Pour résumer, nous pourrons dresser un tableau des muscles du membre supérieur qui nous indiquera, avec le maximum de précision :

1° Quels sont les muscles paralysés,

2° À quel degré ils sont atteints,

3° Qui les classe suivant :

Qu'ils ne présentent que des modifications quantitatives ;

Qu'ils ont de la DR partielle ;

De la DR totale;

Ou qu'ils sont atteints de dégénérescence complète.

Nous allons maintenant nous demander où siège la lésion. Dans une paralysie du bras, en elfet, elle peut siéger au niveau des centres supérieurs, au niveau de la moelle, au niveau des conducteurs périphériques, ou bien encore au niveau des muscles.

Ici encore l’électrodiagnostic servira de base à

notre réponse, et si nous avons constaté de la DR, nous conclurons à une lésion du neurome moteur périphérique d'après la définition même de la réaction de dégénérescence, c'est-à-dire que la lésion peut aller des noyaux moteurs des cornes antérieures jusqu'au point terminal du nerf périphérique, jusqu à la plaque motrice.

Cette conclusion n’a d’ailleurs rien d’absolu en soi, nout verrons bientôt comment il faut la vérifier et l’appuyer sur l'examen clinique.

Mais, supposons pour un instant que rien ne s'oppose à notre hypothèse. Il nous faut essayer de localiser encore plus minutieusement notre lésion.

Le neurome moteur et son prolongement cellulifuge peuvent se diviser en deux portions.

1° Une portion radiculo-réticulaire ;

2° Une portion funiculaire.

Sur laquelle de ces deux portions la lésion peutelle siéger ?

Nous nous reporterons au tableau des muscles paralysés, que nous avons dressé, et, si nous constatons que tous sont innervés par un même nerf et que tous les muscles sous sa dépendance sont atteints à partir d’un certain point de son trajet, nous conclurons à une paralysie funiculaire.

Si, d'autre part, nous constatons que les muscles frappés ne sont pas sous la dépendance d'un même territoire nerveux et que, de deux muscles innervés par le même nerf, l’un est sain, l’autre est paralysé, surtout si ce dernier recoit son filet moteur avant le

muscle sain, nous penserons à une paralysie radiculo-réticulaire.

Ces conclusions devront être appuyées sur l'étude de la sensibilité. Suivant que l’anesthésie sera répartie d’après la distribution périphérique, ou d’après la distribution radiculaire, nous conclurons à une lésion de l’une ou de l’autre portion. Malheureusement, nous savons combien l’anesthésie est peu marquée et combien elle est difficile à rechercher, par suite des causes d'erreur que nous avons signalées.

Pouvons-nous pousser notre diagnostic encore plus loin et y a-t-il des symptômes qui nous permettent de dissocier les lésions de la portion radiculo-réticulaire du plexus brachial ?

Pouvons-nous dire si une lésion porte sur la portion radiculaire ou la portion réticulaire ? À ce sujet, Pitres et Vaillard disent qu'en pratique, on confond dans une description commune les lésions des racines et les lésions du plexus.

Cependant certains auteurs ont essayé de les différencier. Déjerine considère la recherche des troubles oculo-pupillaires comme un élément important du diagnostic.

Sébileau donne les signes différentiels suivants : aux paralysies radiculaires appartiennent les troubles oculo-pupillaires et la localisation exacte de la paralysie à des groupes musculaires spéciaux. Aux paralysies réticulaires appartiennent l’absence des troubles oculo-pupillaires et l'inégale répartition à différents territoires.