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ques portent encore nettement sur les muscles de la loge antéroexterne, ce qui donne du steppage.

Au membres supérieurs, l'extension du poignet est impossible, l’extension de la première phalange des doigts n’est qu'ébauchée, Au cours des inspirations forcées, l'épigastre, se déprime,

Le 24 inai 1939 : sous l'écran, on ne constate plus de phénomène de Kienbock. La motilité du diaphragme gauche est normale ; à droite, son amplitude est inférieure à celle du côté gauche, mais

se fait dans le même sens.

— Cette observation de polynévrite saturnine montre bien l’atteinte des nerfs phréniques qui a été plus importante à droite. ‘L'évolution de cette paralysie vespiratoire a été suivie pendant 5 mois. C'est seulement après cette longue période que le fonc-

tionnement du diaphragme est redevenu ciiniquement normal.

Symptômes

La paralysie du diaphragme passe souvent inaperçue.:

Cela tient à ce que les troubles fonctionnels qu’elle entraîne sont absents dans la respiration calme. D'autre part, la gêne respiratoire qu’elle détermine dans l'effort est trop volontiers attribuée à des lésions que l’on qualifie de « bulbaires ».

Cette discrimination a cependant un intérêt qui n’est pas purement séméiologique. Le pronostic de ces troubles est très différent.

Les troubles respiratoires qui relèvent d’une paralysie phrénique peuvent très souvent être combattus avec suecès. Ceux d’origine bulbaire sont au contraire presque constamment mortels. ,

. C’est par l’examen systématique des mouvements du thorax et de l’abdomen au cours de l'inspiration et de l'expiration que l’atteinte du diaphragme sera affirmée.

Les troubles fonctionnels dans la respiration calme

sont minimes ou même absents. Le malade ne se plaint d'aucun essoufflement, d'aucune douleur ou gêne respiratoire. Cependant le rythme de la respiration est un peu accéléré, il est de 22 à 24 par minute.

C'est seulement au cours de la parole, la toux, la déglutition ou même d'un effort quelconque que la gêne fonctionnelle apparaît. Le souffle est court, les mouvements respiraloires deviennent plus violents, la gêne est évidente. Le rythme est accéléré, dépassant 25, atteignant 30 ou plus à la minute,

L'examen du tronc, le malade étant découvert, monire les anomalies de la cinématique respiratoire. Les conslatations sont un peu différentes suivant que le patient respire calmement ou avec effort. ;

Dans la respiration calme, le thorax se dilate, mais ce mouvement est localisé à ses deux tiers supérieurs. À ce niveau, les espaces intercostaux s’agrandissent, les côtes se soulèvent et s'écartent, le sternum est soulevé.

La partie inférieure du thorax est au contraire immobile; il n'existe ni écartement, ni soulèvement du rebord costal, L’abdomen contraste également par son immobilité avec l’exagération de la motilité de la partie thoracique supérieure. L'épigastre, au lieu de se gonfler, reste immobile ou même s’affaisse légèrement. Les hypochondres présentent un trouble sembiable; pendant l’inspiration, il se produit à leur niveau non plus un soulèvement, mais une dépression.

La respiration forcée exagère tous ces symptômes. L'asynchronisme thoraco-abdominal devient plus net.

La mise en jeu des inspirateurs auxiliaires, en particulier des sterno-cleido-mastoïdiens et des trapèzes, exagère les mouvements de la partie supérieure du thorax. Le sternum et la clavicule sont attirés énergiquement vers le haut. Ce mouvement d’élévation s'étend même à la partie inférieure du thorax qui cependant n’agrandit pas son diamètre transversal.

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L’abdomen, par contre, s’affaisse nettement, L'épigastre et les hypochondres sont aspirés violemment dans le thorax. |

Cet affaissement de l'abdomen se produisant pendant l'inspiration, associé au soulèvement simultané de la poitrine, constitue un mouvement de bascule; « bascule phréno-paralytique » (BERIEL et DURAND) symptomatique de la paralysie du diaphragme,

Les tracés, pris côte à côte sur un lambour enregistreur, des mouvements abdominaux supérieurs et thoraciques supérieurs, montrent graphiquement que ia diiatation du thorax est synchrone de l’affaissement de l'abdomen.

Is permettent égaiement d'observer que l'inspiration est plus brève qu’en temps normal. Sa durée par rap- ‘port à celle de l’expiration étant encore plus courte que dans la respiration normale.

L'examen radioscopique est rarement possible chez de tels malades. Leur affection ne se borne pas habituellement à la seule atteinte du diaphragine. 11s présentent le plus souvent d’autres paralysies qui peuvent rendre difficile leur transport derrière l'écran.

Cependant, lorsqu'il est possible, l’examen radiologique montre la perturbation des mouvements du diaphragme. Pendant l'inspiration, au lieu de s’abaïsser, il remonte dans le thorax, comme aspiré par le vide créé par la dilatation thoracique supérieure. Au cours de l’expiration, il s’abaisse.

D'autre part, l’extrémité inférieure du thorax reste immobile, les sinus costo-diaphragmatiques restent sombres.