Paralysie simultanée du diaphragme et des intercostaux
Beaucoup plus rare que les. paralysies phréniques ou intercostales isolées, l'atteinte simultanée du diaphragme et des intercostaux est d’une gravité extrême.
Plus encore que la paralysie phrénique pure, elle est confondue avec les troubles de la respiration, occasionnés par les lésions bulbaires. Les troubles fonctionnels qui en découlent simulent, pour le clinicien non prévenu, l'atteinte des centres cardio-respiratoires du bulbe. Cependant un examen, même rapide, de la cinématique respiratoire permet de Ja reconnaître à coup sûr.
Symptômes
Lorsque diaphragme et intercostaux ne concourent pas à l’inspiration, les inspirateurs auxiliaires, et souvent même un très petit nombre d’entre eux, restent seuls à l’assurer. Is le font seulement d’une façon précaire et insuffisante, aussi les troubles fonctionnels sont-ils nombreux et intenses.
La cCyanose des lèvres et de la face est constante.
Le pouls est très rapide, à 100-120, ou même plus.
La respiration est très accélérée, son rythme dépasse 30, 35 par minute; il peut atteindre et dépasser 40 ou même 50. Le plus souvent elle est régulière, mais du fait de l’anxiété et de l’agitation du malade, elle peut être
eg
irrégulière, des inspirations fortes survenant au milieu d’une série d’autres inspirations plus brèves et plus rapides.
La parole est difficile. Elle ne peut être faite que de phrases hachées en courts lambeaux par les reprises inspiratoires. nr
La voix est faible, assourdie. Les tentatives du malade d'exprimer son angoisse, son oppression thoracique, ne font qu’augmenter sa gêne.
La déglutition est difficile, car elle interrompt l’inspiration pendant un temps préjudiciable à l’hématose. Souvent l’inspiration est si impérieuse qu’elle commence alors que la déglutition n’est pas terminée. Des particules alimentaires sont alors aspirées dans les bronches et entraînent un réflexe tussigène, qui exagère encore l’angoiïsse respiratoire. |
La toux est d’ailleurs souvent impossible. Et s’il existe des mucosités ou des particules alimentaires dans la trachée, elles ne peuvent être expulsées.
En dehors de ces phénomènes qui viennent aggraver l’asphyxie, l'attitude du malade révèle la difficulté d’assurer l’hématose. La tête est rejetée en arrière en hyperextension pour donner aux sterno-cleido-mastoïdiens un point d’appui solide. Ces deux muscles se contractent avec énergie. La saïllie de leurs masses musculaires apparaît rythmiquement sur les faces latérales du cou. Le sternum et la partie voisine des clavicules sont élevés brusquement et projetés en avant, ce qui agrandit le diamètre antéro-postérieur de la poitrine, maïs nullement le diamètre transversal. Les côtes ne s’élèvent pas et ne s’écartent pas. Seules leurs extrémités antérieures participent légèrement aux mouvements du sternum. L’abdomen est absolument immobile ou même se déprime pendant l’inspiration.
On comprend que cette respiration soit très insuffi-
MARGE € He
sante et qu’elle apporte unc gêne sérieuse jusque dans l’accomplissement des autres fonctions végétatives.
La miction est impossible et la rétention nécessite le sondage. La constipation devient opiniâtre, car la défécation exige des efforts musculaires trop considérables. D'une façon presque constante d’ailleurs, les muscles abdominaux sont paralysés, ce qui est une raison suffisante pour gêner l’évacuation intestinale.
Chez de tels malades, l’importance de l’asphyxie et les autres troubles fonctionnels qu’elle entraîne peuvent évoquer sans doute une étiologie bulbaire. Mais l’immobilité des espaces intercostaux, la perturbation des mouvements de l’épigastre et des hypochondres, permettent de rattacher tous ces accidents à l’atteinte simultanée des intercostaux et du diaphragme.
Il n’est pas question ici de pratiquer un examen radioscopique. Il faut de toute urgence suppléer à la déficience des muscles inspirateurs, en pratiquant la respiration artificielle.
Nous avons eu l’occasion d’observer plusieurs cas de paralysies subtotales des muscles inspirateurs. Celui que nous rapportoms ici a été soigné à l'Hôpital Bretonneau dans le service du Docteur GRENET, qui nous a permis de l’observer et de l’utiliser. ;
OBSERVATION III. — Poliomyélite antérieure aiguë.
O.. André, âgé de 13 ans, est tombé brutalement malade dans la nuit du 29 au 30 septembre. 11 s’est plaint de céphalée, à eu des vomissements, de la diarrhée, sa fièvre 6tait à 39°.
Le lendemain, les troubles digestifs ont persisté, mais la céphalée est moins violente,
Le surlendemain, der octobre, l'enfant ne peut plus marcher et se sent gêné pour respirer.
Il est transporté le 2 octobre au matin dans le service du Doc-
SR — ” teur Grever, où l'on constate immédiatement. l'existence d'une quadriplégie flasque.
Aux membres inférieurs : Ia motilité volontaire est abolie; la force musculaire est très diminuée à droite: à gauche, elle est con- Lervée en partie au moins dans la loge postérieure.
Aux membres supérieurs 3 quelques mouvements sont encore possibles, surtout à gauche où la force musculaire est relativement conservée dans la flexion de l'avant-bras sur le bras,
Les réflexes tendineux sont abolis, les achilléens sont très faibles, les cutanés plantaires normaux,
Il existe des douleurs spontanées dans les membres inférieurs, mais pas de troubles objectifs.
Le tronc est atteint : la station assise est impossible. De plus, on constate une immobilivation thoracique totale de la partie haute, dans la région sousmamelonnaire, l’ampliation est seulement de un centimètre, L'abdomen se mobilise normalement pendant la respiration, mais ces mouvements de dépression et de soulèvement sont diminués et sans force.
Les paires crâniennes sont normales, Il existe une légère raideur de In nuque qui est parésiée, La flexion en avant n'est qu'ébauchée, l'extension est meilleure,
Kétention d'urine (l'enfant n'a pas eu de miction depuis 24 heures, Sa vessie est pleine), Il n'a pas eu de selles. La température est à 368, le pouls à 182, régulier.
Une ponetion lombaire retire du liquide céphale-rachidien limpide, qui contient 2S éléments par millimètre cube (lymphocytes), Q gr, S0 d'albumine, 0 gr. 75 de glucose, 7 gr. 04 de chlorures.
Le diagnostic de poliomyélite antérieure aiguë est posé, aussi fait-on imméäiatement :
— 20 om$ de sérum de convalescent de poliomyélite ;
— 20 emS de sérum antipoliomyélitique de Pettit intramuseutaire:
— et 20 souscutané.
Au début de l'après-midi, à 14 heures, la gêne respiratoire s’accuse, la voix est faible; il existe une légère cyanose: la respira-
tion abdominale existe encore, mais elle est rapide, superficielle, l’épigastre se soulève à peine à l'inspiration, A la paralysie des intercostaux ‘qui existait le matin, s’est associée une parésie du diaphragme; les sterno-cleido-mastoïdiens sont eux aussi atteints.
Devant cette difficulté à assurer l'hématose, l'enfant est placé duns le « poumon d'acier » dont le rythme est réglé à 22 inspirations par minute. Le petit malade est souiagé immédiatement, 1 cyanose disparaît.
Le soir, la température est à 39°9.
Le 3 octobre : l'enfant respire bien dans l'appareil, mais dès que l’on interrompt la respiration aftificielle pour lüi donner les soins généraux, il est gêné, se cyanose.
Il n'y à pas eu de miction volontaire depuis la veille. Sa température est à 39°2 le matin, 39°9 le soir, Son pouls respectivement à 110 et 104 Deux nouvelles injections de 20 cm8 de sérum de convalescent et de sérum de Pettit sont pratiquées.
Le 4 oclobre : il reste toute la journée dans le « poumon ». La fièvre est moins élevée : 38°2 le matin, 3828 le soir; le pouls est à 120 et 112.
Le 5 octobre : le malade est sorti de l'appareil dans la matinée. Le jeu du diaphragme est revenu; de même, quelques mouvements inspiratoireés sont perçus au niveau des intercostaux. La voix est redevenue forte, Le pouls est à 114, le rythme respiratoire à 33.
Le 6 octobre : la fièvre est tombée, l'enfant a respiré calmement toute la journée et toute la nuit. Il a pu uriner seul.
Le 8 octobre : l'examen neurologique montre l'étendue de la quadriplégie
— les membres inférieurs sont inertes : seuls quelques légers mouvements existent au niveau ces orteils et à gauche la flexion du genou est ébauchée. Les réflexes tendineux sont abolis.
— les membres supérieurs sont moins touchés : l'atteinte est surtout proximale, les mouvements des doigts et des mains sont tous possibles, mais la force musculaire y est très diminuée. Cette diminution est plus importante à droite qu'à gauche. Les réflexes
tendineux sont abolis.
— Hi =
= ja nuque : l'enfant ne peut détacher la tête de l'oreiller : mais tandis qu'il tente ce mouvement ,on observe nettement la contraction des sterno-cleido-mastoïdiens. L'extension de la nuque en arrière se fait avec peu de force.
—— AU tronc :
— les muscles abdominaux sont paralysés; ils ne se contractent pas quand on demande au petit malade de soulever la tête;
— les réflexes cutanés abdominaux sont abolis.
Respiration : Le diaphragme se contracte; dans l'inspiration, la partie inférieure du thorax s'agrandit, l'épigastre se soulève, mais ces mouvements sont sans force et de peu d'intensité.
Les intercosttux se coutractent également mais très faiblement ; aussi voit-on un très léger soulèvement inspiratoire du thorax.
Dans la respiration forcée : les sternos se contractent et soulèvent le sternum, de même que la partie externe de la clavicule est soulevée par le trapeze. Les pectoraux interviennent peu.
Les mouvements expiratoires sont moins amples que normalement, mais plus rapide (42 par minute).
Dès que l'enfant fait un effort, il fait appel à ses inspirateurs accessoires ; quand il parle, il est obligé de s’interrompre fréquemment, tous les cinq mots environ, pour faire une inspiration forcée.
Sa voix est claire, sa tonalité irrégulière.
L'examen des paires crâniennes ne décèle pas d'atteinte.
Depuis deux jours, la température est à 37°, le pouls à 104.
— Ce malade a donc présenté au cours d’une poliomyélite antérieure aiguë, une paralysie simultanée subtotale des intercostauæ, du diaphragme; et à un moindre degré des sterno-cleido-mastoidiens. Grâce à la respiration artificielle, ces atteintes ont pu régresser et ces muscles suffisent à assurer la respiration. Cependant celle-ci est précaire, comme le montre la suite de l’observa- ‘tion.
Le 8 novembre : depuis 2 jours, la gêne respiratoire est revenue, la température est à 38°, le pouls à 130, la respiration à 44 par minute. Les lèvres sont cyanosées, la face au contraire est
pâle, le visage angoissé. On entend à chaque inspiration un bruit
Mia de
trachéal dû à des mucosités qui vibrent au passage de l'air et que le malade ne peut expulser, La toux est en effet impossible. La voix est sourde. La parole n'est faite que de courts lambeaux de phrases, quelques syllabes peuvent seulement être prononcées, puis une pause est nécessaire pour inspirer. De même, la dégluti-
tion est difficile, car pendant ces tentatives l'asphyxie s'accroît. L'examen des mouvements respiratoires montre que
— l’abdomen se gonfle à chaque inspiration, mais la partie inférieure du thorax s'agrandit peu;
— quant au thorax, il est ie siège d'une dépression inspiratoire très nette des zones sous-claviculaires avec tirage des espaces intercostaux et dépression importante des zones sus-claviculaires et sus-sternales ;
— les sterno-cleido-mastoïdiens, les scalènes, les peauciers euxmêmes entrent en jeu.
En somme, il existe une paralysie des intercostaux avec phé- - nomène de bascule pariéto-paralytique. Mais la force du diaphragme et celle des inspirateurs auxiliaires, qui ont été touchés par le virus poliomyélitique, n’est pas suffisante pour assurer une ventilation pulmonaire déjà gênée par une atteinte inflammatoire parenchymateuse ou bronchique, et par les mucosités qui obstruent la trachée.
Quelques expirations forcées par pressions brusques abdominales, rythmées sur la respiration, permettent d'expulser des mucosités blanchâtres. La face se recolore, la cyanose diminue, le malade se sent mieux, sa gêne respiratoire a diminué, mais elle reste encore
importante.
Le soir, il est remis dans le respirateur artificiel où, les 9;#10 et 11 novembre, il fait des séjours quotidiens de 12 à 18 heures. L'état général s'améliore nettement; il en est de même de l’état pulmonaire, l’'expectoration est plus facile, la respiration en dehors
de l'appareil est moins troublée.
Le 11 novembre, la journée a été excellente, l'enfant a mangé
äe bon appétit, il a parlé longuement avec ses parents. Le soir, la
2 BD température est à 37°5, lorsque brutalement, en allant à la selle,
il meurt subitement.
La vérification anatomique n’a pu être pratiquée,
OBSERVATION IV. — (Empruntée à DuCHENNE de Boulogne et résumée). — Quadriplégie par abcès froid pottique des 2
et 3 cervicales.
Sic.., âgé de 18 ans, a éprouvé le 7 avril 1862 de la faiblesse dans les bras et les jambes et une grande difficulté pour respirer. Le 9 avril, il ne peut plus se tenir debout. Les symptômes paralytiques des membres s'exagèrent pendant une huitaine de jours encore, puis restent stationnaires.
Le 2 juillet, le malade est, admis à l'Hôtel-lieu, dans le service de Trousseau où Duchenne de Boulogne l’examine : Tout le système musculaire de la vie de relation du tronc, des membres supérieurs et inférieurs, était frappé de paralysie. La sensibilité cutanée et musculaire était éteinte dans ces régions, et cependant les mascles avaient conservé partout leur contractilité électrique, Lorsque l’on pinçait la peau des jambes et des cuisses, il se produisait quelques contractions réflexes, mais faibles. Les muscles de la face, de la tête, de la langue, du voile du palais, du larynx avaient conservé leur action physiologique. Dans la région cervicale, la paralysie avait épargné seulement l’action respiratrice des sterno-cleido-mastoïdiens et un peu celle des portions claviculaires des trapèzes. Voici, en effet, ce que l’on observait
Le malade était placé dans le décubitus dorsal; sa tête maintenue fortement en arrière, à l’aide d’un traversin passé derrière son cou. Cette attitude la tête était nécessaire à sa respiration qui était suspendue dès qu'on l’inclinait un peu en avant. A chaque mouvement inspirateur, ses sterno-cleido-mastoïdiens se contractaient avec une extrême énergie; les portions claviculaires de ses trapèzes se contractaient faiblement et incomplètement, sans produire l’élévation des épaules; aucun de ses autres muscles inspirateurs n'entrait en action, car je n’observais pas les signes de l'inspiration diaphragmatique ou costo-supérieure complète, et je
constatai, par le toucher, que ses muscles inspirateurs auxiliaires
67 au
(lés scalènes, les pectoraux, les grands dentelés, etc, restaient dans un complet relâchement. Pendant les mouvements inspirateurs, le sternum était élevé environ de 2 centimètres el demi à 3 centimètres, entrainant après lui les côtes sternales; en même temps, il était porté en avant et cela d'autant plus qu'on le regardait inférieurement ; il est résultait un agrandissement du diamètre antéropostérieur de la poitrine, plus prononcé en bas qu'en haut, el sans augmentation appréciable de son diamètre transversal.
La capacité thoracique était évidemment augmentée, pendant les mouvements inspirateurs, beaucoup moins que par l'inspiration costo-supérieure que l'on observe, lorsque le diaphragme est paralysé, Aussi l'hématose se faisait-elle mal; les lèvres et la face étaient cyanosées; la respiration était fréquente et l'inspiration plus longue que l'expiration qui avait lieu brusquement.
Malgré l’état de demi-asphyxie par insuffisance de l'expansion des parois thoraciques, notre jeune malade vécut encore plusieurs semaines, ne respirant qu'avec ses sterno-cleido-mastoïdiens ; son intelligence était intacte : il répondait bien aux questions quon lui adressait, mais sa phonation était fable, fatigante, en raison de l'insuffisance de sa respiration. [1 n'avait pas de fièvre, son appétit s'était maintenu; ses digestions étaient régulières, bien que ses urines et $ses garde- robes fussent involontaires. Une escharre qui était apparue au sacrum $ ‘éliminait, et les parties mises à nu se recouvraient de bourgeons charnus, lorsque, le 23 août, survinrent des accidénts cérébraux : inég ralité et largeur des pupilles ; gémissements de forme cérébrale et grincement des dents, taches cérébrales sur la peau; pouls lent, régulier; secousses convulsives dans les bras, contracture des sterno-cleido-mastoïdiens; état de torpeur ; le malade ne répondait plus aux questions qu'on lui adresgait. I1 a succombé le 23 août, dans la soirée,
A l’autopsie, on à trouvé, en dehors des membranes et en avant de la moelle, sur la partie postérieure du corps des 2° et 3° vertèbres cervicales, une masse blanchâtre de 13 centimètres de haüteur, assez semblable à de la matière tuberculeuse ramollie. A ce niveau, la moelle est également ramollie, dans l'étendue d'environ 4 centimètres, et elle est grisâtre. Cerveau et cervelet à l’état nor-
mal. il existait des masses tuberculeuses dans le médiastin,
RDA + : LS
Dans cette remarquable observation, la paralysie respiratoire est presque totale, puisque seuls les sterno-cleido-mastoïdienss et les trapèzes paraissent indemnes,
