INTRODUCTION

Si les perforations de l’utérus au cours du curettage

post-abortum forment la majeure partie des perforations utérines, elles n’en constituent pas moins un accident très rare, en regard du nombre sans cesse croissant des opérations pratiquées pour avortement, nous voulons parler du moins, du nombre des observations, où il semble que les auteurs, par une pudeur excessive ne désirent pas faire de publicité sur des accidents qu’ils pourraient imputer à da maladresse.

Comme nous pourrons le voir plus loin, ces perforations utérines sont dues à des causes fort diverses, maïs la part du chirurgien dans la genèse de l’accident est certainement des plus minimes.

Considérées autrefois comme des accidents relativement bénins, on sait aujourd’hui quelle gravité ils peuvent revêtir et combien leur connaissance peut être utile pour intervenir rapidement.

Il nous a été donné, au cours de nos stages hospitaliers, de reconnaître, traiter et opérer une DO AE utérine instrumentale post-abortum.

C’est cette observation que nous voudrions rapporter ici ‘en la faisant suivre d’un bref exposé d’ensemble de la question et des quelques réflexions qu’elle nous à suggérées.”

A des à cle ae rs

Hé

tv

Madame X... 23 Maries mère de deux enfants, consülte le 7 mai 1936 au dispensaire de ie de, Villeneüve- Ua AT a: ne pertes sanglantes.

Ses dernières règles normales ? remontent à la fin Dent 1935, mais depuis un mois et demi environ elle accuse des pertes peu abondantes, noirâtres, there

L'examen ne montre rien de particulier à noter, Putérus est un peu augmenté de volume, indolore, le col légèrement entr'ouvert. Le diagnostic semble évident : il s Ne d’une rétention placentaire

à curetter. z

Dans les antécédents, outre les deux grossesses normales on ne retient qu’une salpingectomie droite, quelque années aupa-

ravant.

Le 9 mai, “une laminaire est posée.

Le 10 mai, le D' Boyer, chirurgien de l’hôpital, pratique, sous anesthésie générale le curettage. L'opération commence par une dilatation du col aux bougies d'Heggar, puis on mesure à l’hystéromètre là hauteur intra-utérienne qui est de huit centimètres.

On pratique alors le curettage de la cavité utérine. On sent dans la corne droite une myasse molle ; mais le curettage ne ramène absolument rien. On enfonce à nouveau l’hystéromètre et on sent

- toujours dans la corne droite cette masse molle mais cette fois on

re limpression que l'instrument crève l’œuf et il se produit une issue de liquide. On opère à nouveau aux curettes mais on ne ramène toujours rien. : k

L’hystéromètre mis en place pour la troisième fois, s'enfonce de 18 centimètre, puis LCR LES 1 garde sans rencontrer la moindre

résistance.

On pose immédiatement de diagnostic de perforation utérine

instrumentale et on arrête aussitôt l’intervention.

La malade est alors mise sous surveillance étroite avec application de glace sur le ventre. La température est de 37°1, le pouls bat à 80 pulsations à la minute. Ces deux examens sont répétés d'heure en, heure.

Par ailleurs la malade présente quelques cokiquès intestinales et une douleur à l’anus ; mais le faciès est normal, il p’y à pas de vomissements, le ventre reste souple. Etant donné cette absence de signes péritonéaux, on décide de surseoir à toute intervention et d’attendre l’évolution en surveillant la malade et en guet-

tant l’apparition d’un ‘synmdrômie péritonéal.

A 22 heures, soit 10 heures après la première intervention la malade est prise d’une brusque douleur extrêmement violente dans le flanc droit. Cette douleur s’irradie vers la base du thorax droit et vers le rein droit, la teninetatire est toujours à 3701, le pouls bat à 90.

L'examen révèle une légère défensé de la paroi, défense plus marquée dans la fosse iliaque droite, siège initial de la douleur Il n'y à toujours pas de vomissement, le faciès est un peu ‘altéré, il est de coloration normale. La malade présente des

sueurs, ses ailes du nez sont battantes.

A 23 heures, le D' Boyer pratique l'intervention d’urgence,

sous anesthésie générale. Incision médiane sous ombilicale.

A l'ouverture du péritoine on constate la présence de sang peu abondant, avec quelques caillots, on découvre immédiatement la perforation de l'utérus qui siège à la face postérieure de celui-ci. Par cette perforation s'écoule du sang. Elle est unique, du diamètre de l’hystéromètre, On ne découvre aucune adhérence à ce niveau, par contre on en retrouve quelques unes au

niveau de la tromipe droite, siège d’une intervention antérieure. On extériorise alors l'utérus, celui-ci se présenté oblong, piriforme, aux dépens de la corne droite dirigée en haut et à droite. Le

sommet est bleuté, ecchymbtique. La masse dans son ensemble est

très molle, très peu résistante.

On pratique alors une hystérectomie subtotale rapide avec pé-

| ritonisation ; on eve l'intégrité enale en recherchant des | perforations possibles, mais il n'en existe pas. y î æ

Per Drain de Mickuliez. Fermeture de la paroi en deux plans aux L crins doubles, glace sur Te ventre, tonicardiaques.

à -Le lendemain la température est à 39, le pouls à 125 DulS ation. RACE La malade est agitée, la réspiration, difficiles asphyxique, on lui fait F 274 Ë du carbogène. Quelques phénomènes pulmonaires apparaissent. 1432 “si RES # Mrtat local est satisfaisant. À ) DEA nt RNA Etes Pas Trois jours plus tard, l'état est stationnaire, Hautes est sou- 4 ble, mialgré une EST de gaz difficile, Ja langue est sèche, fe : des ventouses scarifiées sont appliquées. me

L'é stat général et local s’améliorent ensuite progressivement et la malade quitte l'hopital dans. les délais prévus. 17e As L'examen de la pièce, rique aussitôt après l'intervention chi-

rurgicale a montré lexistence d’une grossesse angulaire avec une

paroi utérine très mince. Fait contradictoire la. grossesse siège ‘4 à dans la corne droite alors que, de ce côté, a été pratiquée anté- “4 rieurement une salpingectomie. La minceur de la paroi utérine au niveau de la corne permet de comprendre la possibilité de per- ; foration sans que le chirurgien puisse avoir à se reprocher un geste

À violent ou maladroit.

L'histoire des perforations utérines instrumentales est évidemment intimement liée à celle des instruments mé- | me, à celle de la technique du curettage. C’est ainsi que

nous pouvons envisager deux périodes bien distinctes :

1°, Avant l'apparition de l’hystérométre et de la curette c’est la phase qui est presque toujours une période d’abs- tention opératoire : le grand précepte des anciens est de laisser la nature agir selon sa bonne volonté. Cest du moins ce que pensent Hippocrate et Paul d’Egine. C’est également ce que proposent, au Moyen Age : Ambroise Paré, Dionis, Mauriceau. Pourtant tous ces auteurs ont . inventé des instruments, dés pinces : ils préfèrent employer le « curage » de préférence au « curettage ».. Toutefois quand ils sont obligés de recourir aux pinces et aux tenettes, ils signalent des accidents graves, en tous points semblables à nos modernes perforations.

| PL Vers le milieu du xix° siècle apparaît le curettage avec l’instrumentation restée classique de nos jours C’est un véritable engouement et les auteurs sont obligés de freiner. De toutes parts en France, comme en Allemagne, des Cas de perforations sont signalés, des articles paraissent, des thèses sont consacrées à ce sujet, citons parmi les plus connus, ceux de Lenoir, Rebreyend et Riche. |

Les premières statistiques allemandes (Stumpf, Puppe) poritent déjà sur 150-200 cas. Ces chiffres vont en augmentant après la Grande Guerre, pour atteindre 300 cas.

RCA Te pet

Les travaux se multiplient pour aboutir en France , au premier recueil synthétisant toutes les recherches sur la question : La thèse de Bergougnan en 1930.

Les Sociétés Savantes, elles-mêmes, s’émeuvent d’une affection qui devient fréquente, et dont les suites sont beaucoup plus graves qu’on l'avait cru tout d’abord d’où les discussions si passionnées de la Société de Gynécologie et d’Obstétrique, et de la Société Nationale de Chirurgie, en 1931 et 1934. Depuis cette date il faut encore retenir quelques thèses françaises.

En 1937, un important travail de Grasset, qui envisage non seulement la thérapeutique, maïs aussi la prophylaxie de H perforation. Puis, en 1938, la thèse de Zimmermann. En 1939 les thèses de Wasnienski, German et Toublanc, les unes consacrées à l’étude des perforations utérines dans leur ensemble, les autres à la perforation utérine instrumentale au cours du curettage pour rétention placentaire.

Enfin, nous ne saurions terminer sans citer les noms des auteurs et les meilleurs ouvrages sur l’avortement, « Les perforations instrumentales de l’utérus gravide et les moyens de les éviter » de Péhan et Katz et « Les Avortements Mortels >» de Mondor. Ce sont respectivement, en langue allemande et française les ouvrages récents les plus complets sur la question.

En reprenant aujourd’hui la question, nous nous proposons d’insister sur deux points plus particuliers

1° Un facteur étiologique et anatomo-pathoiogique bien spécial, à savoir ; la grossesse angulaire 3

2° Un facteur thérapeutique : à savoir qu’elle doit être la conduite à tenir et la meilleur thérapeutique en présence d’une perforation utérine créée et reconnue à temps. À

ETIOLOGIE

Grasset, recherchant dans la littérature mondiale les différentes publications effectuées sur la question, ne trouve que 550 cas de perforations utérines décrits tant dans les comptes-rendus des Sociétés Savantes, que dans les Articles, Ouvrages ou Thèses.

C’est peu par rapport au nombre considérable de curettages qui sont effectués chaque année et ceci depuis presque un siècle. Cela tient sûrement, comme nous le disions plus haut, à une certaine retenue de la part des auteurs qui n’osent publier leurs mauvais résultats, leurs accidents. û

Les causes qui conditionnent une perforation instrumentale au cours d’un curettage sont d’ordre divers. Il en est deux sur lesquelles nous insisterons au chapitre anatomo-pathologique car «elles nous semblent particulièrement importantes : ce sont l’état de l’utérus et l’état de la présentation.

Recherchons les différentes causes à retenir:

A. L'état de l'utérus avant le curettage est un facteur très important dans la genèse des perforations utérines.

Un utérus gravide, par lui-même, est déjà sujet à certaines modifications telles que : infiltration séreuse, ramollissement des parois, diminution d’épaisseur et de résistance de certaines zones. ;

De plus, les parois utérines peuvent être le siège d’infection plus ou moins prononcée et tous les auteurs y insistent avec Jean-Louis Faure et Mondor,