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Il n’est pas rare, à distance de la perforation,.de constater au microscope que les faisceaux musculaires sont dissociés non seulement par l’infiltration séreuse, mais par une inflammation microscopique diffuse. C’est d’ailleurs là un fait constant bien qu’il passe en général totalement inaperçu, étant indolore et apyrétique.

A un stade plus avancé, cette infection sera non plus microscopique, mais macroscopique, il se développera une de ces lésions : abcès, gangrène ou infarctus sur lesquels nous reviendrons.

Enfin, avant due le curettage ne soit pratiqué, 1l faut bien savoir, comme le fait remarquer Bergougnan, que la perforation existe en puissance amorcée par les ten tatives d’avortemert criminel et les manœuvres qui ont été faites dans ce but. Et dans ces menaces de perforation ou même ces perforations qui précèdent le curettage, il faut retenir non seulement celles qui sont dues à un instrument quelconque, mais encore celles qui sont causées par des injections caustiques, l’eau de savon entre autres.

B. — L’instrument en cause peut donner des perforations bien différentes dans leur symptomatologie et leur gravité. |

Ce sont avant tout la curette et les pinces qui retiendront notre attention.

Mais alors que la curette, surtout si elle est assez grosse et non tranchante, est relativement peu blessante pour l’utérus et ne l’est pas pour les organes voisins (20 lésions intestirales sur 119 perforations dans la statistique de Stumpf) les pinces au contraire constituent l’instrument de beaucoup le plus dangereux et d'autant plus qu’elles sont plus fines et plus étroites (pinces à pansement, pince'à faux germe) «elles sont redoutables aussi bien pour l'utérus qu’elles peuvent blesser en un point quelconque que pour les organes voisins qu’elles blessent dans la proportion de 90 ‘des cas.

Quant aux autres instruments : dilatateurs, bougies,

hystéromètre, ils semblent donner des perforations beaucoup plus rarement ; il n’est pas jusqu’au doigt qui eut pu être incriminé dans le curage digital.

C. — Le Chirurgien : et il semble bien que le degré d'expérience de l'opérateur doive entrer en ligne de compte. }

Le curettage a été longtemps considéré comme une intervention bénigne, pouvant être pratiquée par n'importe qui, n’importe,où, dans n'importe quelles conditions. Toutes les statistiques s'accordent à reconnaître que la majeure partie des accidents est due non à des chirurgiens qualifiés, mais à des médecins de VILLE, s'étant livrés à des interventions, dans un milieu non propice : curettage ayant duré plusieurs heures, ayant permis de ramener à la vulve les organes les plus divers : intestin grêle, colon, sigmoide, MÉSENTÈRE, uretère et vaisseaux illiaques, etc...

D. —— Certaines manœuvres prédisposent aux perforations: tels les curettages effectués dans de mauvaises conditions matérielles, au cabinet du médecin ou sur un uté-

rus dont le col n’est pas dilaté.

E. —— Enfin certaines anomalies dans la gestation peuvent être cause de perforation, telles sont les malformiations utérines, les anomalies placentaires telle que môle hydatiforme ; les vices de position : par les pieds. Nous devons retenir les grossesses angulaires sur lesquelles nous allons revenir.

Les causes de perforation utérine instrumentale au cours du curettage sont donc nombreuses : il est juste d’ajouter qu’elles conditionnent dans une certaine mesure la gravité de l’accident et du pronostic ultérieur.