LAS VE

Le volume habituel, d'un poing à une tête fœtale ; La matité à limite supérieure convexe en haut.

Cette matité peut n'être que légère, cependant 2 fois seulement la sonorité a été constatée (Madier, Antonopoulos). |

La mobilité est variable : le plus souvent très réduite ou nulle, collée à la paroi, lorsque l'intestin est pris en totalité, ou au contraire assez nette (péritonite encapsulante à forme limitée) (Toole).

Le siège en est variable, soit médian péri-ombilical, soit prédominant sur une fosse iliaque, à droite en particulier, ou semblant partir du pelvis débordant plus ou moins haut la symphyse.

Enfin cette tumeur peut manquer : l'observation de Rouhier ne montrait qu'un cæcum gros, gargouillant, fixe ; celle de Bergeret ne montrait aucune tumeur,

seulement un peu de météorisme.

L'état général est souvent peu atteint ; on note quelquefois un peu de pâleur, un amaigrissement plus ou moins marqué, de la fatigue générale, probablement fonction de la stase intestinale et des résorptions toxiques. Deux fois Toole et Hochmiller signalent des poussé esthermiques à 39-395, avec hyperleucocytose marquée.

Il est difficile de décrire l’évolution de l'affection : si on a pu étudier ce que devenait la péritonite chronique encapsulante après intervention, nous n'avons pour nous aider que quelques observations où on a respecté les lésions. Certains malades sont morts de

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cachexie, d’occlusion intestinale. D’autres où l'intervention ne fut qu'une laparotomie exploratrice ne peuvent donner aucun renseignement, l'opération étant trop réeente. Tous les autres cas où la libération à été faite montrent la guérison. Que seraient devenus les cas connus s'ils n'avaient pas été opérés ? Les phénomènes de sub occlusion se seraient sans doute aggravés contraignant tôt ou tard à une intervention chirurgicale. De plus, on peut conclure aussi à une aggravation de l’état général du fait de la stercorémie.

En résumé, la péritonite chronique encapsulante peut se décrire schématiquement sous la forme d'une affection chronique à symptomatologie intestinale, accompagnée d’une tumeur, conduisant à une intervention chirurgicale par des phénomènes abdominaux inquiétants ou des accidents d'occlusion intestinale.

Tels sont les symptômes cliniques que l'on peut relever.

La radio ne semble pas avoir été pratiquée souvent : la plupart des auteurs allemands ne la men: tionnent pas et ceci se comprend vu le caractère d’urgence d'occlusion intestinale aiguë sous lequel se manifeste souvent l'infection. D'autre part, plusieurs cas sont antérieurs à 1914, époque où l’on ne pratiquait pas la radio avec la même fréquence qu'aujourd'hui.

Louis Bazy avait vu que la masse était encerclée par le côlon, Madier que les anses grêles étaient dilatées. Un cas d'Hochmiller montre un estomac et un intestin comprimés par une tumeur qui semble extra-périto-

néale. Soekarjo décrit au cours d’un examen radiolo-

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gique : l'estomac et le côlon transverse sont refoulés en haut, et l'intestin grêle (ou ce qui en reste,ajoutonsnous) refoulé latéralement. Au milieu du ventre, se trouve une ombre de la largeur d’une main.

Enfin, le malade de Bergeret, dont nous rapportons l'observation, a été vu à la radio par notre ancien collègue Caroli dans le service de M. le professeur Carnot.

En voici le compte rendu :

Les examens radiologiques détaillés pratiqués avant l'intervention ont fait connaître un certain nombre d'anomalies dans le fonctionnement du grêle qui ont éveillé l'attention, et s’il n’a pas été permis de poser un diagnostic ferme, pré-opératoire,il existe certaines particularités qui, après coup, sont suffisamment nettes pour que, dorénavant, en présence des mêmes anomalies, on puisse penser à discuter le diagnostic de péritonite chronique encapsulante.

Comme le malade présentait des signes évoquant l’idée d’une sub-occlusion, on pratique d’abord un cliché sans préparation spéciale, sans ingestion de liquide. opaque. C'est cet examen qui est le plus in téressant et le plus caractéristique. On constate une dilatation du grêle, différente de celle rencontrée dans les syndromes de Kœnig habituels : nulle part on ne voit d'image hydro-aérique de rétention. L’aspect est le suivant : le grêle paraît distendu par un contenu gazeux, les anses présentent une topographie particulière, elles sont ramassées par paquets : l'un est dans l'hypochondre gauche,le deuxième dans l'hypochondre

droit, le troisième dans la fosse iliaque droite, le quatrième dans la cavité pelvienne. Cette localisation est très frappante, car elle correspond aux constatations anatomo-pathologiques faites au cours de l’intervention. | Par contre on constate des plages abdominales où les anses semblent absentes : la fosse iliaque gauche et la région prévertébrale. Cette image est donc complètement différente des sténoses partielles du grêle: et en particulier des sténoses de la région inférieure (valvule iléo-cœcale) dans lesquelles toutes les anses dilatées se groupent dans la région médiane. | Après ingestion de bouillie barytée, que l’on se croit autorisé à faire,vu l'absence de signes nets d’occlusion :

Premier signe évident, retrouvé par les observations radiographiques allemandes est une énorme déviation de l'estomac qui est refoulé en haut et à gauche contre le diaphragme. Cette image est exceptionnelle et ne peut être retrouvée qu’accompagnant d'énormes kystes de l'ovaire et certains utérus gravides à terme.

Ce signe «extrinsèque » avait fait porter le diagnostic de kyste du mésentère, de kyste rétro-péritonéal.

Néanmoins le fonctionnement gastrique est normal, son évacuation est même rapide, sans doute à cause des phénomènes de compression.

Deuxième signe peut être fortuit ou peut être un élément venant renforcer la théorie pathogénique congénitale. On voit une déformation de la 2° portion du duodénum tout à fait évidente, tout à fait curieuse.

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Le duodénum au lieu de présenter sa forme habituelle en fer à cheval encadrant la tête du pancréas voit sa deuxième portion très oblique en bas et en dehors atteindre la crête iliaque, remonte ensuite, se coudant à angle aigu sur le segment précédent, formant presque par ses deux branches rapprochées un accolement en canon de fusil.

Ainsi le duodénum ne semble pas contenir la tête du pancréas et présente une disposition angulaire.

A ce duodénum en V fait suite un segment intestinal horizontal sous l'estomac à travers l'ombre rachidienne.

La baryte après quelques petits détours pénètre sous l’aplomb du bas-fond gastrique, dans des anses grêles dilatées. :

Au niveau de ces anses grêles dilatées trois particu+ larités :

1e Le transit n’est pas retardé : six heures après le repas baryté, la tête du contenu opaque atteint comme normalement la fosse iliaque droite. Il n’y a pas de stase sus-stricturale, donc pas d’occlusion.

2 Sur les clichés pris d'heure en heure on voit la répartition très inégale des anses grêles dans le ventre, et cette image sè superpose à l'épreuve avant repas baryté. Cependant la disposition segmentaire est ici moins nette.

3° Autre particularité : les anses présentent une inégalité de volume, non pas l'aspect normal frangé, certaines sont plus distendues que d’autres, le contour

pariétal est linéaire.