DIAGNOSTIC
On pourrait plutôt intituler ce chapitre : énumération des diagnostics erronés qui ont été faits dans tous les cas publiés.Nous avons vu en effet l’absence de signes spécifiques dans cette affection.
Rappelons que le diagnostie positif pourrait être
fait à cause des signes gastro-intestinaux pouvantaller jusqu’à l'occlusion, associés à des signes de tumeur, de siège et de volume variés. Mais ces signes sont trop communs à d’autres affections, d'autre part le diagnostie de péritonite chronique encapsulante ne saurait être qu'un diagnostic d'exception. Rappelons cependant qu’il sera peut-être possible ultérieurement de s’aider de la radio : peut-être l'attention sera-t-elle attirée par le refoulement gastrique, la disposition anormale, en paquets, des anses intestinales, l'image particulière de remplissage de ces anses.
Si ces signes ne sont pas retrouvés, le diagnostic différentiel restera pour ainsi dire impossible.
Les diagnosfies qui ont été faits sont les suivants : fibrome et salpingite, kyste de l’ovaire tordu; tuberculose annexielle; appendicite chronique, appendicite et inflammation éæcale, néo du cæcum; kyste du
J. Devaux f
SD
mésentère, kyste du pancréas, tous diagnostics parfaitement légitimés par l'examen approfondi des lésions et des signes cliniques. D’autres fois, c'est surtout des accidents d’occlusion, de sub-occlusion denature indéterminée, de sténose du grêle, qui ont fait poser un diagnostic d'intervention d'urgence. Pen
On conçoit ces erreurs, explicables par la prédominance de tel ou tel symptôme cliniquè, par la situation de la tumeur perçue dans la cavité abdominale.
Le diagnostic ne sera faiten général que sur la table d'opération après l'ouverture du péritoine pariétal. Ce ne sera parfois qu’une constatation nécropsique. Encore à ce moment ne faudra-t-il pas la confondre avec d’autres lésions de péritonite chronique. Nous passerons rapidement sur les adhérences post-opératoires, les péri-viscérites, les péri-côlites membraneuses, lamelleuses, toujours localisées, n'ayant jamais une organisation aussinette,une épaisseur aussi grande que la membrane de la péritonite chronique encapsulante. De même, éliminer les péritonites plastiques, réactions localisées du péritoine à une lésion abdominale, annexite par exemple, d’origine inflammatoire banale ou d’origine tuberculeuse.
Deux diagnostics seront surtout à discuter :
La péritonite tuberculeuse.
La péritonite chronique adhésive idiopathique.
La péritonite tuberculeuse montre une ascite non pas discrète, mais nette, parfois abondante. Le péritoine -
est légèrement épaissi, la séreuse viscérale est par-
Di:
semée de granulations diffuses, il y a toujours en un mot un état inflammatoire net. Les anses grêles sont agglomérées en un ou plusieurs blocs, avec de véritables magmas d'adhérences, pouvant masquer les anses mais non les dérober entièrement. Il n'y a pas de couenne épaisse, brillante et vernissée, les anses sont collées entre elles, et non pas segmentées par les cloisons intermédiaires. Peut-être dans certains cas s'agit-il d'un stade initial de péritonite chronique encapsulante en voie de formation.
La péritonite chronique adhésive idiopathique sur laquelle Wirschow attira l'attention, et étudiée récemment par Borkowski est d’étiologie obscure, peut-être même congénitale. L'examen opératoire des lésions montre des membranes grisâtres, fines, lâches, véri- . table toile d'araignée s'étendant sur et entre {les anses grêles, débordant sur le gros intestin. Ces membranes se laissent disjoindre aisément sur le grêle, plus difficilement sur le gros intestin, elles sont généralement peu vascularisées. Jamais de véritable coque, de membrane organisée. Histologiquement ces membranes sont des dépôts de fibrine mal organisées, ne présentant aucun élément pouvant faire penser à la tuberculose. Il est encore une différence qu'on ne pourra vérifier que si on a l’occasion de réintervenir : la péritonite chronique encapsulante ne récidive pas ce qui tend à faire penser qu'elle est d’un processus de guérison, alors que la péritonite chronique adhésive idiopathique récidive très rapidement, donnant identiquement les mêmes fausses membranes, les mêmes toiles
PAT. 0 de d’araignée. Elle semble être constamment en évolution et n'avoir aucune tendance à s'arrêter. Borkowski les a retrouvées trois fois identiques à elles-mêmes dans trois interventions pratiquées à quelques mois d'intervalle sur le même malade.
Enfin, il faudra savoir différencier la péritonite chronique encapsulante, des hernies du grêle rétro-péritonéales (1), à point de départ duodénal, qui au premier abord présentent un aspect opératoire similaire; mais la poche est formée par le péritoine pariétal postérieur, ce qu'on peut contrôler macroscopiquement et microscopiquement, et seul le grêle est hernié. Le gros intes tin est indemne et normal.
On conçoit aisément la nécessité d’un diagnostic ferme et précis de péritonite chronique encapsulante, car la constatation diagnostique entraîne nécessairement une sanction opératoire.
1. Henri Hartmann, Chirurgie de l'estomac et du duodénum, 7e série des Travaux de chirurgie.
FRAITEMENT
Le traitement consiste à pratiquer l’ablation du sac fibreux qui gêne le transit intestinal,
La technique que l’on peut proposer est simple.
Dès que l'ouverture du péritoine pariétal a permis de constater la membrane blanche, brillante, cohérente qui masque le contenu abdominal, il faut d’abord libérer les quelques adhérences lâches qui peuvent exister entre la paroi et la coque fibreuse. Ce temps est généralement facile, on a signalé cependant dans quelques cas des adhérences serrées, rendant le clivage long et délicat.
Faire ensuite un bilan exact du contenu du sac fibreux.
Pratiquer prudemment, avec douceur, une brèche dans la paroi membraneuse, de toute évidence éviter la ponction aveugle dangereuse qui n'a d'ailleurs été faite que lorsque le sac a été pris pour un kyste à contenu liquide.
La brèche une fois pratiquée, quelquefois l'intestin. sort brusquement de la coque, comme un diable sort d'une boîte, comme un pneumatique fait brutalement . hernie à travers une enveloppe entaillée. Parfois aussi, issue d'une petite quantité de liquide séreux, Le plus
souvent, on se rend compte de prime abord que le grêle est intact, et ne présente qu'une adhérence minime. Si d'emblée, en un point donné, on éprouve des difficultés à entamer le sac et à rencontrer une anse grêle, attaquer la coque fibreuse en un autre point.
Le plan de clivage est la plupart du temps aisément trouvé. Le
Soulever la membrane et la tirer en s’aidant dé pinces ; avec des ciseaux courbes, libérer doucement, avec prudence, patiente et minutie les adhérences lamelleuses entre la coque et les faces libres des anses; on parvient en général facilement à pratiquer cette libération sans blessure de la séreuse. Si par hasard celle-ci se déchire, est entamée, aveugler immédiatement la brèche par une bourse d’enfouissement.
On constate par contre que l’adhérence est intime entre la coque et le bord mésentérique de l’anse. Redoubler alors de précautions, et pousser l’extirpation aussi loin que la prudence le permet.
Si l’on rencontre une zone particulièrement épaisse et adhérente, inciser la coque de part et d'autre de cette zone, en haut et en bas, ou à gauche et à droite. La coque ainsi soulevée par ses deux côtés se laisse souvent cliver plus facilement.
Pratiquer non seulement l'ablation du sac, mais encore, et nous insistons sur ce point, des cloisons intérmédiaires. L'intervention, si on respectait ces cloisons, serait insuffisante et probablement inutile.
= Does.
L'important est de libérer tout le grêle. Si l'état’ du malade le permet, si les adhérences ne sont pas invincibles, libérer aussi le segment engainé du gros intestin. Si non, renoncer, plutôt que de blesser l'intestin et d'exposer le malade à une intervention trop longue ou trop shockante pour son état actuel.
La libération du tractus intestinal, sauf blessure d'une anse, du mésentère, se passe pratiquement sans hémorragie : quelques ligatures sont parfois nécessaires : plutôt d’ailleurs mettre des ligatures qui semblent superflues, plutôt que d'exposer le malade à un suintement même léger.
Certains auteurs ont pratiqué des résections limitées du grêle quand le clivage a été impossible. Il semble prudent de proscrire une telle pratique, qui substitue à une opération aseptique, peu shockante, une opération septique shockante et de pronostic beaucoup
plus grave.
Les auteurs allemands conseillent de verser dans
l'abdomen une certaine quantité d'huile de paraffine stérilisée, destinée à favoriser les mouvements des anses grêles et à éviter le retour des adhérences. Cette manœuvre nous semble superflue, la péritonite chronique encapsulante n'ayant aucune tendance à récidiver, et la paraffine pouvant être une cause de réaction péritonéale.
On connaît de plus les difficultés de résorption de l'huile de vaseline, de l'huile de paraffine pouvant causer de véritables tumeurs organisées : vaselinome,
paraffinome, qui peuvent être la source de complica-
Se Tee
tions graves au niveau de l'abdomen. Il semblerait plus logique d'employer un autre produit buileux plus résorbable.
L'extirpation étant terminée, souvent après une heure, une heure et demie, l'opération étant longue et délicate, refermer la paroi avec ou sans drainage.
Les suites opératoires sont simples sauf lésions des anses, résection intempestive, état précaire du malade au moment de l'intervention, Füth eut un décès très rapide, mais il avait voulu extirper en masse ce qui lui paraissait être un kyste banal. Le malade d'Esaü mourut le soir même de shock opératoire semble-t-il. Mais habituellement intervention bien tolérée. Hochmiller redoute beaucoup plus l’ileus post opératoire que la péritonite, aussi conseille-t-il une extirpation très poussée du sac et des cloisons.
Pourtant dans quelques cas a-t-on vu survenir des fistules pyostercorales qui ont emporté les malades. Enfin certains ont succombé plusieurs mois après de cachexie.
Le pronostic immédiat est donc relativement bon.
Wilmoth publiait une statistique de 5 décès sur 30 cas, mais il faut tenir compte de la méconnaissance du syndrome qui a causé des désastres opératoires. Dans les autres observations que mous avons consultées, les suites opératoires immédiates ont été souvent excellentes,d’autres fois à tout le moins passables.
Le résultat lointain est excellent : les malades reprennent du poids, de l'appétit ; les douleurs,la constipation disparaissent, le transit intestinal est normal à
la radio. Caroli revoit plus d'un an après un malade de Bergeret : le transit est normal, le calibre, les parois, la répartition dans l'abdomen sont strictement normaux (1). Le malade de Fasano qui était dans un état de cachexie très marquée, reprend 22 kilos en quelques mois. Les opérés revus longtemps après (5 ans, Hochmiller), ne présentent aucune rechute, semblent absolument et défiaitivement guéris.
On peut dire que la péritonite chronique encapsulante, dont la coque et les cloisons, ont été intégrale- ment extirpées, est guérie définitivement et n’a aucune tendance à la récidive.
Par contre, craindre l’occlusion à plus ou moins longue échéance si on a laissé tout ou partie de la - coque.
Il semble donc que le traitement dé la péritonite chronique encapsulante soit bien défini, et de pronostic
proche et lointain satisfaisant.
1. Le malade n'avait pas été radiographié avant l’intervention,
