OBSERVATION Î

Rapportée par Bergeret au point de vue anatomo-pathologique seulement à la Société de chirurgie. Nous la complétons ici tant au point de vue clinique, radiolo-

gique, qu’au point de vue des examens de laboratoire.

P.., 43 ans, employé à la Compagnie des Chemins de fer du Nord, vient consulter pour des douleurs abdominales en octobre 1932.

Il a déjà été vu en mai 1931 : à ce moment il souffre de l’abdomen depuis un an, se plaint d’une constipation opiniâtre. Son état général est bon. On ne découvre rien au toucher rectal, on n’a pas l'impression d’un néoplasme digestif. On lui prescrit le régime habituel contre la constipation, qui apporte une amélioration nette.

Il revient en octobre 1932, se plaignant de douleurs vives, surtout à gauche de l’abdomen, survenant après des phases de constipation plus marquées qu’à l’ordinaire. Ces paroxysmes sont suivis de débâcle diarrhéiques qui, au premier abord, n’ont rien de plus marqué que les crises de côlite spasmodique ordinaire.

Il est hospitalisé à l’Hôtel-Dieu, Salle Sn intGhuries Service du professeur Carnot.

RLAPT UE

La douleur est des plus nettes, surtout à gauche, elle s’accompagne de phénomènes gastriques, de douleurs tardives, calmées par les alcalins, ét de vomissements qui font penser à un ulcère de l’estomac.

On assiste à une crise douloureuse siégeant dans la fosse iliaque gauche qui évoque l’idée d’un syndrome de Kœnig, mais on ne voit jamais d’ondulations péristaltiques, on n’entend pas de gargouillement.

La constipation très marquée alterne avec des crises diarrhéiques, l’état général ne semble que très peu touché, cependant, dans le service, le malade maigrit de 1.100 grammes en dix jours.

L'examen complet du malade ne donne aucun renseignement sur l’étiologie de l’affection.

Pas de signes de spécificité.

Pas de signes de tuberculose, rien dans les antécédents, rien du point de vue pulmonaire (radios); le diaphragme fonctionne absolument normalement. On peut donc conclure sans le moindre doute à l’absence de tuberculose.

Les douleurs et la constipation s’exagérant, le malade est opéré le 26 octobre 1932 à Beaujon, dans le Service du professeur Ockinezye avec le diagnostic d’obstruction chronique de l'intestin grêle.

Un etamen radiologique complet du transit intesti- . nal a été pratiqué : nous reviendrons sur cet examen au cours de la description clinique de l'affection.

Intervention par le Docteur Bergeret :

Anesthésie : rachi complétée par du protoxyde d’azote.

Aucune lésion du péritoine pariétal.

Le ventre ouvert, on constate qu’une anse énorme, longue de 70 à 80 cm., traverse une cavité abdominale

où l’on ne voit rien d’autre, cette anse commençant en haut et à gauche de la colonne vertébrale, immédiatement au-dessous de l’angle duodéno-jéjunal. La première anse jéjunale de volume normal y pénètre comme les tuyaux de chauffage central pénètrent dans les manchons protecteurs qui empêchent la déperdition de chaleur, |

L'anse énorme et le manchon qui l'enveloppe, se portent en bas et à droite, passent devant la colonne vertébrale, vient dans la fosse lombaire droite, puis repasse de droite à gauche devant le rachis, et revient enfin de gauche à droite se terminer dans la fosse iliaque droite en se fusionnant avec le cæcum. Elle décrit une sorte d’S majuscule.

Au niveau du cæcum, le manchon fibreux se poursuit en l’englobant. On ne voit pas l’appendice.

Le processus fibreux se prolonge aussi sur les côlons sigmoïde et pelvien, fermant ainsi le bassin à la hauteur du détroit supérieur. :

Le côlon ascendant et le côlon descendant, aplatis, sont fixés à la paroi postérieure assez en dehors. Sans être enveloppés par le processus de péritonite fibreuse, ils n'apparaissent que lorsqu'on les recherche.

Le côlon transverse est rétracté en haut. Il est normal. Il est fixé sous le foie par des adhérences épiploïques d'aspect ordinaire. En dégageant la face inférieure du foie, on découvre une vésicule biliaire et un vestibule pylorique normaux.

Le premier et le deuxième duodénum présentent une anomalie congénitale.

Le grand épiploon ne participe pas au processus.

Sa partie droite présente des adhérences sous-hépa-

tiques d’aspect habituel; sa partie gauche apparaît tout à fait normale, lorsqu'on va la chercher très haut, devant l'estomac où elle s’est réfugiée.

L'aspect du manchon fibreux qui enveloppe les anses grêles mérite qu’on y revienne : sa circonférence paraît avoir en moyenne 12 mm. environ. Sa surface lisse, nacrée et brillante, présente de loin en loin des fenêtres d’un demi-centimètre à un centimètre carré, arrondies ou ovalaires, qui laissent voir au travers d’une membrane mince, l'intestin grêle emprisonné.

On procède à la libération du grêle en réséquant la gaine qui l'enveloppe. Le grêle qui se trouve pelotonné, tassé à l’intérieur, glisse sur elle et s’en décolle assez

facilement la plupart du temps. Pourtant en certains points nodulaires, l’adhérence est très intime à l’intestin et à son méso.

Fermeture de la paroi sur un drain.

Les suites opératoires sont simples. Dans les premiers jours, le malade a 15 à 20 selles diarrhéiques par jour, provoquées peut-être par la prise, deux matins de suite, de cinq grammes d’huile de ricin, donnés pour mobiliser l'intestin.

Dès le deuxième jour, il s’alimente, et dès le sixième jour, l'intestin réglé a une selle par jour, normale, moulée.

- Depuis l'intervention, le malade se porte à merveille, les douleurs, la constipation ont complètement disparu.

La coupe histologique montre un tissu fibreux dense, organisé, aucune lésion de tuberculose.

L’inoculation faite au cobaye se montre jusqu’à maintenant négative : l’animal n’a pas perdu de poids; on

ne trouve pas de ganglions au point d’inoculation.

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Le malade ne s’est pas encore présenté pour un exa-

men radiologique de son fonctionnement intestinal.