I. — HISTORIQUE

L'existence même des péritonites sans perforation intestinale au cours de la fièvre typhoïde a été discutée et il est facile d'en comprendre la raison : le diagnostic ne peut en être affirmé qu'après une exploration méthodique de tout l'intestin grêle et de tout le gros intestin ; il ne saurait jamais être qu’un diagnostic d'élimination: Or les perforations intestinales au cours de la fièvre typhoïde ne sont pas forcément très visibles : IT ne s’agit pas toujours de perforations multiples, ni de la chute de toute une plaque de Peyer nécrosée, laissant un orifice de plusieurs millimètres dans toutesses dimensions, avec issue du contenu intestinal, donc hien visible lorsque l’on déroule l’anse lésée. Très souvent la perforation est unique et très étroite : En scrutant la partie de l’intestin grêle opposée à l'insertion du mésentère on distingue dans une zone plus congestionnée une fissure étroite ou un orifice ponctiforme, comme la tête d’une épingle : il n’en faut pas plus pour ensemencer un péritoine ; mais on conçoit qu’un examen un instant inattentif risque de laisser échapper cette lésion minime. De plus, si cette perforation ponctiforme ne se trouve pas dans la région où l’on s'attend à la rencontrer, c’est-

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a-dire à la partie terminale de l’iléon ; elle aura plus de Chance encore à passer inaperçue ; elle peut siéger sur le gros intestin — le rectum — l’appendice parties de l'intestin qui sont généralement examinées avec moins d'attention.

On comprend dès lors la méfiance des anatomopathologistes auxquels on présentait une observation de péritonite par propagation : Ils avaient l'habitude de trouver la perforation presque dans toutes les péritonites au cours ‘de la fièvre typhoïde. En admettant que dans 99 % des cas elle existait, il était légitime de se demander si le cas de non perforation ne répondait pas au pourcenltage d'erreur dans une recherche aussi délicate que celle-ci où s’il était dû à un processus pathologique exceptionnel.

JM COR

Les premières. discussions datent de 1813 lorsque Petit et Serres ont présenté la première observation de péritonite typhique par propagation.

Louis, puis Brelonneau en 1826, écrivent que la perforation intestinale est nécessaire pour que la péritonite se produise. à

Thirial, par contre, publie en 1853 un mémoire dans lequel il décrit quatre cas de péritonite sans perforation de l’intestin-et pour lesquelles il invoque le mécanisme d’une inflammation propagée à travers la paroi intestinale et il insiste en particulier sur le fait, que dans un cas suivi d’autopsie il a trouvé des plaques de Peyer cicatrisées : On comprendrait mal qu’une perforation se soit

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guérie alors qu’à son contact même la péritonite qu’elle à provoquée se soit développée au point de causer la mort du malade. A ERa . Enfin Thirial admet que ces péritonites sont plus localisées, moins virulentes, et partant de moindre gravité que les péritonites par perforation. La conception de Thirial a été reprise par divers auteurs. Trousseau dans une clinique emploie le premier le terme, devenu classique, de péritonite par propagation. L'expression a été employée ensuite par Jaccoud, par Homolle et par de nombreux auteurs classiques qui reprennent les descriptions de Thirial et de Trousseau. Diverses thèses ont été consacrées aux péritonites par propagation ; signalons celles de Sales en 1875, de Rauque en 1881, de Laporte en 1898, de Mauger en 1899.

Plus près de nous la discussion a été reprise par Dieulafoy. Chantemesse admeltait les péritonites par propagation ; en 1902 il publiait avec Véron et Busquet des cas de péritonite à bacille d'Eberth sans perforation intestinale. Dieulafoy, dans ses cliniques, puis dans son Traité de Pathologie rejette formellement le terme de péritonite par propagation. Il montre en particulier, avec Letulle, qu’à lautopsie de typhiques morts de péritonite on a pu trouver une appendicite perforante et il rappelle que dans aucun de ses protocoles d’autopsie Thirial ne parle des lésions de l’appendice. Mais il est une notion importante que Dieulafoy admet très bien ; rejetant la péritonite par propagation, il considère comme possibles, bien que rares, les péritonites sans perforation au cours de la fièvre tvphoïde,