OBSERVATION VII

Phlegmon profond.

Trévien (François), apprenti canonnier, 21 ans. Sa mère est morte phtisique : lui-même a les sommets douteux.

Entre le 20 avril 1887 à la salle 5. Atteint depuis 6 jours d’une adénite axillaire du côté droit, consécutive à une plaie par instrument tranchant de l'auriculaire de la main droite. Traité à l'infirmerie de la Division par les onctions mercurielles, les cataplasmes et la pommade d'iodure de plomb.

À son entrée, on constate l'empâtement et la rougeur diffuse de toute la région axillaire. Les mouvements du bras sont douloureux. Fluctuation en arrière du bord inférieur du grand-pectoral.

Céphalalgie; fièvre; T. 38°2 le matin, 30°5 le soir.

21 avril : On fait une incision de 4 centimètres à la paroi antérieure du creux axillaire. Issue d'une quantité notable de pus sanguinolent. ‘Lavage à l’eau phéniquée ; drainage ; pansement de Lister.

Le 24 avril : La fièvre a diminué.

La suppuration est toujours abondante.

Le 29 avril : La cicatrisation marche très-lentement. Le pansement est toujours largement souillé de pus.

5 mai : La fièvre a disparu, mais l'état local est à peu près le même. Cependant la suppuration tend à diminuer.

10 mai : La suppuration diminue toujours. On enlève le drain.

15 mai : Le trajet fistuleux causé par le drain persiste toujours. Légère

suppuration.

Le 20 mai : Le malade quoiqu'incomplètemert guéri, sort de l’hôpital pour affaires personnelles.

Le 21 juin : Trévien rentre de nouveau à la salle 5 pour la même affection. Léger empâtement du creux axillaire. Il existe à la partie antérieure une fistule avec trajets multiples, remontant vers le sommet du creux axil- Jaire, et par laquelle s'écoule une sérosité sanguinolente.

On agrandit la plaie de l'aisselle, et, avec la sonde cannelée, on débride largement la région, en se dirigeant du côté du thorax. Les fongosités sont ruginées énergiquement au moyen de la curette de Volkmann; ablation de trois ganglions nécrosés. Application de pommade au chlorure de zinc. Pansement phéniqué.

« Le 27 juin : Le malade a été pris, le 26 au soir, d'un frisson assez

violent.

On constate la présence d'un clapier à la partie moyenne de la région sous-claviculaire. Fluctuation assez nette en ce point,

Le malade étant endormi par le chloroforme, on introduit par la plaie de l'aisselle le trocart courbe de Chassaignac, que l’on fait ressortir sous la clavicule, et qui sert de conducteur à un gros drain que l’on fixe à demeure, Suppuration abondante.

28 juin : Le malade a passé une bonne nuit. T. M. 37,9. Le pus s'écoule en quantité assez notable par le drain. T. S. 37,0.

2 juillet : La fièvre a disparu. La suppuration diminue. L’appétit et les forces reviennent.

6 juillet : On enlève le drain,

11 juillet : Les deux ouvertures ne communiquent plus entre elles, et la plaie sous-claviculaire marche rapidement vers la cicatrisation.

19 juillet : La plaie de la région sous-claviculaire est presque complètement fermée. Celle de l’aisselle ne donne plus lieu qu'à une très légère suppuration.

27 juillet : La plaie sous-claviculaire est cicatrisée, Celle de l’aisselle est Deduité à un petit point de suppuration insignifiant,

3 août : Le malade sort de l'hôpital complètement guéri,

Symptomatologie.

Les abcès sous-cutanés proprement dits (nous ne parlerons pas de l'inflammation des glandes sébacées et des glandes sudoripares) ne présentent rien de particulier. Leurs caractères sont ceux de toute inflammation. Le malade commence par éprouver de la gène dans les mouvements de l'épaule ; bientôt la douleur apparaît de plus en plus vive en même temps que la peau devient rouge et tuméfiée.

Lorsque le pus siège plus profondément, on a, comme nous l'avons dit, généralement affaire à un abcès du creux axillaire dont le pus a diffusé. Le grand pectoral peut être soulevé jusqu’à ses attaches sternales, la fluctuation est parfois difficile à constater, la douleur et la gène des mouvements sont plus accusées, et les phénomènes généraux sont ceux des abcès profonds.

Nous avons vu, en étudiant leur étiologie, que les abcès du creux de l'aisselle sont généralement consécutifs à une adénite. On remarque en premier lieu des traînées d'angioleucite le long du bras, principalement à sa face interne plus riche en lymphatiques, engorgement d'un ou de plusieurs ganglions de l’aisselle, mouvements du membre presque impossibles, et surtout les phénomènes généraux, parfois très graves, quine tardent pas à apparaître. Dans certains cas même, ils semblent s'établir avant les symptômes locaux, et ceci s'observe surtout dans les adénites infectieuses, à la suite d'une piqûre anatomique par exemple. Le malade se plaint de céphalalgie, de nausées, d'anorexie. La fièvre

est parfois très élevée et peut atteindre 40 degrés. On a même noté du délire chez certains individus.

Au moment où la suppuration commence à s'établir, on perçoit une fluctuation très circonscrite si un seul ganglion est atteint, beaucoup plus étendue si l'inflammation a gagné le tissu cellulaire environnant, mais cette fluctuation est souvent très difficile à constater, et il ne faut jamais attendre qu’elle soit bien nette avant d'intervenir. En même temps la peau de l’aisselle est tendue, le bras œdématié, et si l’abcès est abandonné à lui-même, il peut s'ouvrir spontanément ; nous en rapportons un exemple (obs. II). I en résulte alors des fistules et des décollements très

longs à guérir.