SPONTANÉS

Le phlegmon ligneux est beaucoup plus fréquent au cou qu’en tout autre région : nous n'avons réuni que 13 observations de phlegmons extra-cervicaux spontanés. En 1903, Saussié faisait sa thèse sur les phlegmons ligneux de la paroi abdominale, région la plus fréquemment atteinte après le cou (10 fois sur 13). Mais nous avons rejeté plusieurs de ses observations qui ne nous semblent pas suffisamment démonstratives pour entrer dans le cadre du phlegmon ligneux. Nous les discuterons plus loin. D'autre part, nous avons classé, avec les phlegmons postopératoires, une observation de M. Quénu dans laquelle le phlegmon apparut à la suite d’une série d’injections de sérum antistreptococcique. Dans les trois autres cas que nous rapportons, le phlegmon s’est produit dans la région lombaire gauche (Marion, in Saussié, VI) à la face postérieure de la cuisse droite (Lejars), à la moitié inférieure de la jambe gauche (Sottis, III).

5 — 34 — Etiologéie

Sur 13 sujets atteints de: phlegmons ligneux extracervicaux, on trouve 8 hommes et 5 femmes; la disproportion entre les deux sexes semble donc moins marquée que pour les phlegmons du cou. Trois cas ont été observés sur des sujets de 20 à 30 ans, 3 cas sur des sujets de 40 à 50.

La profession et les antécédents ne sont pas toujours rapportés. Dans certains cas on note un bon état général, et dans d’autres il s'agit de malades affaiblis.

Dans 9 cas, le phlegmon est apparu sans cause connue; + fois il succéda à une affection nettement observée : appendicite (Reclus), adénite inguinale consécutive à une blessure du pied, fracture (Sôttis),

cystite (Legueu).

Symptômes

Comme au cou, le phlegmon ligneux se manifeste d'abord par quelque trouble fonctionnel, gêne des mouvements, douleur locale, scit, le plus souvent, par. une tuméfaction qui constitue le premier symptôme.

Une fois constitué, le phlegmon ligneux revêt la même allure qu'à la région cervicale : d’abord tuméfaction profonde n'intéressant ni les plans tout à fait superficiels, ni la peau (celle-ci conserve son apparence normale et sa mobilité) ; envahissement secondaire de ces plans et de la peau qui se fixe, devient rosée, puis rouge et revêt un aspect œdémateux lorsque le phlegmon doit aller jusqu'à la suppuration. L'extension du

phlegmon est le plus souvent considérable; son volume est comparé aux deux mains (Sottis), à une tête de fætus (Wedrychowsky), dans d’autres cas, au contraire, il est beaucoup moindre. |

La palpation révèle la dureté caractéristique; cette dureté peut être si grande que, dans un cas de Sottis, on commença l'intervention avec le diagnostic d’ostéomyélite chronique. L'œdème et la fluctuation se montrent rarement, indiquant alors la formation d’un abcès; on ne retrouve pas comme au cou la tuméfaction limitée dans certains cas par un bourrelet des plus nets. La palpation est indolore ou ne réveille qu'une douleur légère. Dans quelques cas de phlegmons de la partie inférieure de la paroi abdominale, la localisation de la tuméfaction permet de la retrouver au toucher rectal. Une seule fois (Krause), on note que les ganglions voisins étaient augmentés de volume.

Les signes fonctionnels sont encore moins marqués, s’il est possible, qu’au niveau du cou. Il n'y à là rien d'étonnant; la localisation fréquente à la paroi abdominale permet de comprendre qu'un malade puisse porter, sans trop d’incommodité, une de ces vastes tuméfactions. Assez fréquemment on observe de la difficulté et de la fréquence des mictions. On peut même voir de l’incontinence d'urine (Martinoff). I] peut exister de la gêne des mouvements se traduisant de façon différente suivant le siège du phlegmon; ainsi dans le cas de Sottis (phlegmon de la jambe), le malade ne pouvait marcher. La douleur spontanée

est légère et souvent absente.

Eee

Les signes généraux ne sont pas plus accentués. Comme pour les phlegmons du cou, ils apparaissent surtout au début, se traduisant par une élévation de température ne dépassant guère 38°, une légère accélération du pouls, sans malaises marqués, et disparaissant au bout de peu de temps. ;

Le phlesæmon ligneux extra-cervical peut évoluer sers la résolution ou la suppuration; la résolution semble plus fréquente que pour les phlegmons du cou et lorsque la suppuration se produit l’affection se termine généralement après ouverture d’un seul abcès.

La terminäison constante est la guérison, dans deux cas où elle n’est pas indiquée elle est au moins probable.

La durée est longue et varie de un à quatre mois.

Bactériologie

Dans cette série d'observations, nous ne trouvons qu’un examen bactériologique, celui de Krause; le pus contenait des coccis indéterminés. Pour obtenir une culture, l’auteur dut ensemencer un fragment de la tumeur.

Anatomie pathologique

A la coupe, les tissus présentent un aspect blanchâtre uniforme; ïls sont très durs et crient sous le scalpel. Au microscope, Martinoff trouve un tissu typique de chéloïde; Sottis résume l’examen histôlogique d’un de ses cas en disant : (IT existait un pro-

cessus inflammatoire chronique du tissu conjonetif sous-eutané avec organisation de l’exsudat et grande néoformation vasculaire associée à des signes de névrite et de périnévrite de quelques petits troncs nerveux. )» |

Dia &nostic

La difficulté du diagnostic de phlegmon extra-cervical varie avec la localisation. Dans les phlegmons de la paroi abdominale on peut penser, comme dans un cas de Marion, à un cancer de lombilic et c’est seulement la suppuration qui permit d’écarter ce diagnostic. Le cancer de l’omlilie succède parfois à un cancer viscéral diagnostiquable; il se développe aussi plus lentement que le phlegmon ligneux, mais ce n’est pas dans ces conditions que le diagnostic est difficile. Le doute est permis ou même s'impose en face d’une induration chronique de la région ombilicale lorsqu’on ne trouve pas de tumeur point de départ. Le cancer est accompagné d’une cachexie souvent précoce, mais nous avons vu le phlegmon ligneux apparaître chez des individus affaiblis, pâles; l’état général peut donc être aussi mauvais dans un cas que dans l’autre. Enfin le cancer secondairement infecté suppure parfois comme le phlegmon. Dans ces cas extrêmes, où l’une des deux affections prend si bien le tableau clinique de l’autre, une biopsie est indispensable pour trancher le diagnostic.

À propos d’un malade de Sottis chez qui le phleg-

do

mon se développa à la partie inférieure de la jambe gauche, on avait pensé à la syphilis qui fut éliminée par l’épreuve du traitement, à un sarcome du tibia, et l’on s'était arrêté, par exclusion, au diagnostic d’ostéomyélite chronique; seule l’incision permit de reconnaître l’existence du phlegmon ligneux.

Traitement

Le traitement ne diffère guère de celui des phlegmons ligneux du cou : mise au repos du malade, applications locales de compresses humides et chaudes, incision des abcès collectés. On peut dire seulement qu’il sera moins Souvent nécessaire de recourir à l’intervention chirurgicale, puisque ces phlegmons se terminent plus fréquemment par simple résolution.