PHLEGMONS LIGNEUX DU COU

.OBSERVATION 1 Reczus (1). Zn thèse Batsère, Paris, 1894-95.

Il s'agissait d’un homme d’une quarantaine d’années, entré à Broussais.- pour un gonflement du cou; toute la région antérieure, de l’os hyoïde au sternum, et du muscle mastoïdien droit au muscle mastoïdien gauche était comme blindée par une peau épaissie, d’un rouge vineux, qui formait une sorte de tumeur aplatie, mais limitée par des bords surélevés; elle était d’une dureté ligneuse et telle, que je me demanda, pendant plusieurs jours, s’il ne s'agissait pas d’un large squirrhe des téguments. La gêne était considérable, les mouvements de flexion, d'extension et de latéralité presque impossibles; il n’y avait que peu de douleur spontanée et provoquée; à peine une souffrance sourde sous une pression un peu vive; ni frisson, ni fièvre, et, pour expliquer l’appa-

rition du mal, rien qu’une misère physiologique assez prononcée. ,

La rougeur datait déjà de trois semaines; au bout de quinze jours seulement, les téguments devinrent adémateux; plusieurs foyers de suppuration apparurent qui furent ouverts et notre homme finit par guérir lentement.

OBSERVATION 2 REcLus (2). In thèse Batsère.

C’est un homme de 50 ans, maigre, chétif, miné par l’alcoclisme et la misère qui entre à l’hôpital pour une tuméfaction située dans la région cervicale. Il raconte que la plaque d’un rouge vineux qu'il porte au devant du cou avait débuté dans la région sous-maxillaire trois semaines auparavant et s'était accrue peu à peu en causant plus de gêne que de douleur. Au moment de notre examen, elle a envahi la moitié gauche du cou et forme une saillie à bords surélevés; la dureté en est excessive, et, pour ce cas, l’idée d’une tumeur maligne nous vint encore, d'autant plus que les tissus profonds semblaient envahis et que la respiration commençai® à être difficile. La palpation la plus minutieuse ne me permit de reconnaître aucun point œdémateux, aucune partie fluctuante, la dureté ligneuse semblable à celle du squirrhe était partout la même. Le soir, vers cinq heures, ie Jour même de son entrée, des phénomènes asphyxiques survinrent et, à huit heures, le malade était emporté subitement par un œdème de la glotte. F’autopsie ne put en être pratiquée, par suite du refus formel de la famille.

REecLzus (3). In thèse Batseère.

I1 s’agit d’un octogénaire chez lequel je fus appelé pour un gonflement indolore de la région sus-claviculaire envahie

En e

par une tuméfaction dure, par un épaississement considérable de la peau, d’un rouge vineux, d’une résistance de bois et limité en arrière par le trapèze, en avant par la ligne médiane, en haut par la région sous-maxillaire; le gonflement se termine par des bords saillants, sortes de bourrelets presque du volume du doigt, au delà desquels les téguments reprennent leur souplesse et leur coloration normales. Le mal s’est développé lentement, sans souffrances et occasionne plus de gêne que de douleur. La fièvre semble avoir fait défaut. Vers la cinquième semaine, un point œdémateux, puis fluctuant, se développe sur la partie inférieure; jy pratique au thermo-cautère une tranchée profonde de 4 à 5 centimètres. L’effet en est excellent. Les tissus se dégagent et la guérison survient après une longue période d’élimination et de réparation. Dans ce cas, pas plus que dans les précédents, l'examen bactériologique n’a été fait.

OBSERVATION 4 RECLUS (4). In thèse Batsère.

A... .W.., 59 ans, bijoutier. Peut-être a-t-il eu la syphilis? Deux de ses sœurs sont mortes tuberculeuses. Il n’y a pas de tare viscérale appréciable, et le malade ne signale qu’un premier ganglion survenu, il y a 14 ans, dans la région susclaviculaire gauche, et un second, développé il y a 4 ans, dans la région sous-maxillaire, du même côté, le long du sterno-mastoïdien. C’est au niveau de ce ganglion, que, le 10 mai 1893, une tuméfaction est apparue, qui s’accompagnait d’une sensation générale de malaise, de maux de tête, ei d’un peu de chaleur locale. Ce gonflement, d’abord le long du muscle sterno-mastoïdien, où il présentait, suivant le dire du malade, l’aspect d’une grosse corde, tendue, très dure, soulevant la peau, occupa bientôt la région parotidienne et rétro-auriculaire, ainsi que toute la dépression sous-maxillaire. Les mouvements de rotation «et de latéralité de la tête, encore libres pendant quelques jours, ne tardent pas à deve-

nir limités, en raison des adhérences qui se forment reliant la tumeur à la peau d’une part, et, d’autre pari, aux parties profondes :- muscles et aponévroses. Les mouvements de deglutition sont entièrement libres, puisque la tumeur ne s'étend pas jusqu’au larynx. Il est à noter que le malade ne ressent presque pas de douleur, pas plus à la pression que spontanément. Au bout d’un mois environ, voyant que la tuméfaction avait plutôt .de la tendance à augmenter qu'a disparaître, le malade entre à l’hôpital où l’on constate l’état suivant : Au niveau de la région que nous avons indiquée, on trouve une grande plaque rouge surélevée au-dessus des tissus environnants. Elle est d’une coloration rouge violacée. La dureté est ligneuse et donne la sensation d’un cancer en cuirasse. La résistance et la coloration s'arrêtent presque brusquement en formant un bourrelet assez marqué mais plus sensible au toucher qu’à la vue. Il limite une étendue plus large que les deux paumes de main; en aucun point de ce foyer, on ne constate ni mollesse œdémateuse, ni fluctuation. M. Reclus se demande s’il ne s’agit pas d’une tumeur maligne, d’une adénite ou d’une périadénite cancéreuse. La persistance de cet é‘at pendant trois semaines environ, l’absence de réaction fébrile, la chronicité de cette phlogose viennent augmenter le doute.

Cependant, peu à peu, aux eonfins postérieurs de cette tuméfaction, à la lisière des cheveux et sur la nuque, la coloration se modifie, elle devient plus sombre, plus violente; la consistance en est œdémateuse, et sous Ia pression, le doigt y laisse son empreinte. Le 20 juin, fa fluctuation est manifeste; il est possible de marquer les fimites d’une collection purulente, qui est incisée vers le crâne, et où l’on prélève, pour l’étude bactériologique, une certaine quantité de liquide. Un second foyer semble se dessiner trois jours après, en amont du premier et une nouvelle incision est pratiquée, mais le centre de la tuméfaction est aussi dur, car ce n’esi que vers la fin de juillet que la consistance a diminué. Une nouvelle ponction a été faite au bistouri et draînée, et c’est à partir de ce moment que les bords de ce phlegmon chronique se sont affaissés, les téguments assouplis et la

rougeur atténuée. Le diagnostic porté par M. Reclus se confirme; mais il faut cette disparition graduelle du mal, pour dissiper les craintes, car cette coloration, cette résistance, Paspect de la tuméfaction faisaient, à chaque examen, redouter une dégénérescence cancéreuse.

On constate encore néanmoins des poussées inflammatoires nouvelles, sans fièvre et sans douleur, avec seulement une sensa:ion de chaleur au niveau des points qui vont s’abcéder. Et, pendant un an, environ tous les mois, de petits abcès circonscrits se forment au-dessus de la masse indurée, indépendants les uns des autres. Par des incisions au thermo-cautère, on donne issue chaque fois à une très petite quantité de pus liquide et mélangé de sang. Mais l’induration continue, quoique diminuée, et là peau garde sa coloration rouge, violacée.

Une dernière incision, faite au mois de mars 94, avec le thermo-cautère, pénètre profondément. Elle part du point d'insertion du sterno-mastoïdien à l’apophyse mastoïde, et descend parallèlement à ce muscle dans une étendue de 8 centimètres. Un curage laborieux donne lieu à l’écoulement d’une certaine quantité de sang, n’entrainant que très peu de pus. Les tissus sont durs, résistants à la ceurette, et présentent un aspect lardacé. Dans les pansements qui sont faiis après cette intervention, on constate pendant longtemps la présence d’une très petite quantité de liquide purulent. Deux mois après, la cicatrisation de cette dernière ouverture étant complète, le malade sort de l’hôpital.

Nous le revoyons, au bout de 10 mois, le cou est plus gros du côté malade que du côté sain. On voit les cicatrices des nombreuses incisions, surtout de la dernière, la plus profonde et la plus étendue. La peau, fibreuse à ce niveau, est d’une couleur blanc nacré, qui contraste avec la coloration diffuse, encore un peu rouge. Une légère pression, faite avec le doigt, sur ces derniers points, pour chasser le sang contenu dans les capillaires, montre, par le rapide retour sanguin, succédant à la pâleur momentanée, qu’il existe une plus grande vascularisation qu’à l’état normal.

À la palpation, la peau est adhérente dans toute la région

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primitivement atteinte. La sensation d’empâtement profond existe encore. De plus, les divers mouvements du cou n’ont pas toute leur étendue, ce qui résulte des nombreuses adhérences qui unissent les muscles, les aponévroses et le tissu cellulaire. Au niveau du rebord du maxillaire, près de l'angle, on sent un gros ganglion, très dur, indolore, qui ne se laisse pas déplacer, et dont la surface est uniforme, sans bosselures. Le malade n’a pas souffert depuis sa sortie de hôpital. Aucun nouvel abcès ne s’est formé, et ce qui reste d’induration le gêne très peu. Sa santé générale est excerlente, il est complètement guéri. |

L'examen bactériologique du pus a été fait par M. Tixeron, élève du service. Il a préparé six lamelles, deux sont réservées pour les recherches par coloration simple, les quatre autres sont destinées à la double coloration. L’examen par la coloration simple avec la solution aqueuse du bleu de méthylène à froid montre quelques diplocoques disséminés dans le champ microscopique et deux ou trois chaïinettes du même diplocoque; en somme, à cette première épreuve, on constate que le pus est peu chargé en micro-organisme. La double coloration ne décèle aucun bacille tuberculeux, mais la préparation est remplie de diplocoques disséminés ou en chaînettes, ou agglomérés. Quelques-uns sont inclus dans les leucocytes. Le pus renferme donc un micro-organisme difficilement colorable, propriété qu’il doit sans doute a une membrane ‘d’enveloppe qui se dissout par la chaleur, et qui permet ainsi au bacille de devenir colorable. Aïnsi, lorsqu'on prend deux lamelles de pus et qu’on les frotte, l’une contre l’autre, si on traite l’une par le bleu de méthylène concentré à froid, et l’autre par du bleu de méthylène très étendu, à chaud, on ne trouve que de rares diplocoques dans la première, tandis que la seconde en renferme un très grand nombre. Des ensemencements ont été faits sur gélatine, sur de l’agar-agar, et dans du bouillon. Les cultures ont été lentes à se développer. Cependant au troisième jour, le bouillon était légèrement trouble. Il s'était aussi développé quelques colonies sur la gélatine et dans l’agar-agar. Elles

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n’avaient nullement l’aspect de streptocoques, des staphylocoques et des diplocoques des suppurations ordinaires.

OBSERVATION 5 Reczus (5). In thèse Batsère.

Le 30 octobre 1894, un employé d'octroi, H.…., est venu consulter le docteur Reclus pour un gonflement du cou qui l'empêche de boutonner sa tunique et gène les mouvements et la déglutition.

Le cou est volumineux à sa partie antérieure. I1 semble diminué de hauteur et enfoncé entre les épaules. La tête est, d’ailleurs, dans la rectitude parfaite et se remue sans douleur. La tuméfaction est nettement limitée à la région sous-hyoïdienne, ou pour mieux dire, prélaryngée. On ne constate aucun changement de coloration de la peau, sauf en un point, au centre de la tumeur où elle paraît légèrement rosée.

La palpation permet de préciser les limites de la tuméfaction. En haut, elle s’arrête au-dessous du bord supérieur du cartilage thyroïde. En bas, elle comble la dépression soussternale, surplombe la celavicule du côté droit, et semble plonger dans le thorax. Latéralement, elle a pour limites, à gauche : le muscle sterno mastoïdien dont on peut sentir les faisceaux postérieurs. À droite : elle englobe la saillie de ce muscle et s'étend jusqu’au bord antérieur de la clavicuie. Elle empiète donc un peu plus à droite qu’à gauche. On constate que cette tuméfaction est absolument uniforme et sans bosselures. Sa consistance est la même dans tous les points de sa surface; elle est d’une dureté ligneuse. La peau glisse facilement sur la tumeur dans toute son étendue, saut à la partie centrale, au niveau du point rosé où l’on constate un léger degré d’adhérence.

Si on essaie de la déplacer, on la trouve à peu près immobile; on ne peut la faire glisser ni dans le sens vertical, ni dans le sens horizontal. Elle semble adhérer au sternum