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et celui-ci diagnostiqua un kyste de l’ovaire gauche, lPengageant à aller à Paris pour y consulter son médecin habituel.

Celui-ci crut aussi reconnaître un kyste de l’ovaire. Un: troisième médecin ayant été appelé, ne voulut pas se prononcer sur la nature de la maladie, mais constata seulemeat qu’il existait une grosse tumeur dans le ventre.

Vers la fin de juillet 1875, appelé à mon tour, je constatai l’existence d’une tumeur abdominale. Il y avait à peine deux mois que la malade avait reconnu que son ventre était plus saillant du côté gauche que du côté droit.

En découvrant la malade couchée sur le dos et dans la position horizontale, on remarque en effet que le côté gauche du ventre, dans sa partie moyenne, est bien plus saillant que le côté droit; que la coloration de la peau est la même des deux ‘côtés. En appliquant la main sur le ventre, on reconnait aussitôt qu’il existe une tumeur dure, exempie de la moindre douleur et qui paraît se porter davantage vers la cavité abdominale que faire saillie au dehors.

Cette tumeur est exactement située entre les fausses côtes et.le rebord du bassin, d’une part, et, de l’autre, entre Ja colonne vertébrale et la ligne blanche, du côté gauche. La pression, même la plus forte, n’y détermine aucune douleur. Si on la saisit entre les deux mains, on juge qu’elle peut avoir le volume d’une tête de fœtus à terme.

Cette tumeur jouit d’une grande mobilité dans tous les sens. Sa base ne parait pas adhérer dans la profondeur de la cavité. Dans les mouvements d'inspiration et d’expiration, elle suit les mouvements des parois abdominales. A la percussion, elle est mate dans une étendue de 12 à 15 cm. dans tous les sens. Si l’on cherche de la fluctuation, il est impossible d'affirmer d’une manière positive qu’il en existe; on sent ceite espèce d’élasticité qu’on rencontre parfois dans les tumeurs fibreuses.

Nul enseignement précis sur la cause de cette tumeur, si ce n’est que deux ans auparavant, étant dans l’obscurité dans une chambre, la. malade était tombée par-dessus une malle,

que le ventre avait porté, mais si légèrement qu’elle n’en avait éprouvé aucune douleur, ni dans le moment, ni dans la suite et qu’elle ne pouvait attribuer à ce petit accident l’origine de la tumeur dont elle. était aiteinte, et qui s'était développée à son insu.

OBSERVATION 46 WEDRYCHOWSKY. Thèse de Paris, 1879.

Une dame de 48 ans ressentit, cinq mois après la disparition de la menstruation, de fortes douleurs peu continues dans l’hypochondre droit, au niveau d’une ligne horizontale passant par l’ombilic «et assez près de la ligne médiane.

Au bout de 7 à 8 mois, cette malade remarqua une masse indurée, qui, depuis, n’a fait que s’accroître. A l’examen, on trouve une tumeur du volume d’une tête de fœtus, aplatie, peu douloureuse à la pression, mobile sur les parties profondes, fluctuante à la partie centrale.

L'état général est resté bon pendant les deux premières années; il a commencé à s’altérer lentement depuis quelques mois.

Le diagnostic parut présenter quelques difficultés. Apres un minutieux examen, M. Gosselin affirma nettement l’existence d’un apcès profond de la paroi abdominale.

Pour lui, ces masses indurées que l’on sentait au pourtour de la tumeur étaient constantes dans cette variété d’abcès.

Le diagnostic fut confirmé par une ponction exploratrice et une. incision.

PauriN. Gazette des hôpitaux, 1884, p. 116.

Femme de 38 ans, sans antécédents pathologiques. Depuis

15 jours, sans cause connue, sans traumatisme, sans avoir fait d’effort, elle éprouve des douleurs dans la région hypogastrique à droite. Elle a senti s’y développer une certaine dureté, et la grosseur a augmenté peu à peu.

La tumeur occupe la partie droite de la région sousombilicale; elle fait corps, pour ainsi dire, ‘avec la paroi abdominale dans laquelle elle est comme enchâssée; de forme ovalaire, elle est dirigée obliquement et parallèlement à l’arcade crurale; dure à la périphérie et dans la plus grande parie de son étendue, la peau y est normale et glisse librement. Maïs le centre de la peau est rosé et il y a une certaine résistance. La douleur spontanée est très modérée. Elle est un peu plus vive à la pression et quand la malade tousse. Tout autour de la tumeur, la paroi abdominale est souple. Rien à gauche. Bon état général.

Quatre jours après, ouverture de l’abcès. Le pus est épais, phlegmoneux, non odorant.

I est bien évident qu’il s’agit là d’un phlegmon primitif, mais deux points sont encore dignes de remarque. D’abord l’étiologie est des plus obscures; et la marche de la maladie, surtout pendant la période de début, est intéressante.

Un mois après, la suppuration est tarie, mais il reste une induration large de 6 centimètres environ et qui met 15 jours à se résoudre complètement.

-OBSERVATION 48 M. Reczus. Revue de Chirurgie, 1896, p. 530.

J'ai suivi avec mes collègues Bouilly, Faisans et Valerv Meunier, et vu opérer par Brun, un garconnet de 15 aus qui, à la suite d’une appendicite, a vu apparaître dans !: fosse iliaque gauche, puis dans la région prévésicale et enfin dans la fosse iliaque droite, trois foyers inflammatoires d'évolution chronique et d’une dureté excessive. Le premier et le second ont été ouverts, et, avant d’arriver sur une

petite collection purulente, grosse à peine comme un haricot, il avait fallu traverser un tissu lardacé, d’une épaisseur de plusieurs centimètres et comprenant le tissu cellulaire, les aponévroses, les muscles et le péritoine.

KRAUSE (2). Centralblatt für Clin., 1899.

Il s’agit d’un jeune homme de 18 ans qui entra dans mon service le 24 février 1897. Il disait que depuis environ dix semaines, il avait remarqué, sur sa paroi abdominale antérieure, une petite grosseur, mais n’avait ressenti ni frisson ni fièvre. Cette tumeur indolore n’incommodait en rien le malade, mais grossissait de plus en plus. Au boùüt de quelque temps, le malade ressentit une certaine gêne pour uriner. Ce n'étaient pas des douleurs à proprement parler, mais il éprouvait souvent un besoin impérieux et n’urinait qu’une quantité insignifiante. :

Le malade, d’une constitution faible, est pâle avec un système musculaire peu développé. Au poumon, rien d’anormal, si ce n’est une respiration un peu dure au sommet, surtout à droite.

À la paroi abdominale antérieure, se présente une tumeur s’étendant, en hauteur, depuis l’ombilie jusqu’au ligament de Poupart; à droite, jusqu’au bord externe du muscle droit; à gauche, jusqu’à l’épine iliaque antérieure et supérieure.

La tumeur est dure comme une planche, immobile. Elle s'enfonce profondément et adhère aux parties sous-jacentes. La peau est normale, mobile, pas tuméfiée, sans coloration rouge.

Au palper, même en pressant fortement, le malade n’accuse aucune douleur. Pas de fluctuation. Au toucher rectal, la tumeur est nettement perceptible lorsqu'on presse en même temps sur la peau abdominale; on lui trouve cette même dureté, sans fluctuation.

Les ganglions inguinaux sont augmentés de volume des deux côtés.

Le malade urine souvént et en petite quantité. L’urine est acide. Sa quantité est de 400 centimètres cubes en 24 heures, son poids spécifique est de 1.025. Elle contient beaucoun d’urée, pas de sucre, des traces d’albumine. L’examen de la vessie ne révèle rien d’anormal. Autres organes sains. Pas de fièvre, pouls bien frappé.

Au bout de quelques jours, un abcès se développe près de l’ombilic. On l’ouvre et il n’en sort qu’une très petite quantité de pus.

Dans le pus, écrasé entre deux lamelles et coloré au bleu de méthylène, on voit disséminés les corpuscules de pus et de cocci qui se colorent assez fortement. L’ensemencement du pus sur gélatine et sur agar ne donne aucun résultat.

Aucun changement dans l’état du malade les jours suivants. Pas de fièvre; pouls un peu faible et un peu accéléré : 94 à 100 pulsations.

La tumeur, toujours aussi dure qu'auparavant, se perçoit mieux du côté gauche où elle fait un relief plus marqué que du côté droit. Le malade urine toujours souvent et peu à la fois.

Comme jusqu'alors les cultures de pus qui avaient été faites n’avaient donné aucun résultat, je résolus, le 9 mars, de faire une coupe dans la tumeur, et de cultiver en milieu nutritif du liquide séreux et un petit fragment de cette coupe. Je prélevai ce petit fragment entre l’ombilic et ja symphyse, un peu à gauche de la ligne médiane, avec toute l’antisepsie désirable. Il me sembla alors faire une coupe dans un cartilage; la surface de la coupe était grise, graisseuse, unie, exsangue.

Une gouttelette de sérosité recueillie à la surface de la coupe, et un petit morceau de tissu ligneux furent ensemencés sur agar. Au bout de 24 heures, à une température de 37°, on vit se développer, sur la culture de sérosité, des colonies se présentant sous la forme de petite îlots gris, à

. bords réguliers, qui s’élevaient au-dessus de la surface de lPagar. Au bout de deux jours, ces îlots se réunissent et apparaissent comme un épais tissu ligneux; apparaît, de même, une masse grise et aussi épaisse, qui s'étend en s’épaississant. Colorées au bleu de méthylène, ces cultures apparaissent au microscope sous la forme de coccis organisés en groupes de trois ou quatre, et se colorent nettement et aussi fortement-les uns que les autres. Ces coccis sont un peu plus gros que des staphylocoques. La culture qui provenait du tissu dont on a parlé, réensemencée sur agar, se développe, à une température de 37°, à la façon de petits îlots gris, surélevés, qui confluèrent en une masse épaisse de même couleur. Colorés au bleu de méthylène, ils apparaissent sous la forme de coccis rangés par groupes de deux, trois, quatre et plus.

Les cultures sur gélatine croissent très lentement à la température ordinaire de la chambre. D’abord, cinq jours après la piqüre, on aperçoit un point blanc, assez épais, surélevé; puis on voit, à l’endroit ensemencé, une colonie très grêle se développer dans la profondeur, surtout d’un côté. La gélatine n’est pas liquéfiée. Au microscope, on voit les mêmes coccis que précédemment, groupés comme on l’a

dit.

Pour rechercher la virulence des cultures obtenues, j’inoculai sous la peau d’un cobaye une assez grande quantité de culture pure d’un jour. Je fermai la plaie par deux points de suture et du collodion. L'état de l’animal ne tarda pas à se modifier. Au bout de quatre jours, apparut au lieu d’inoculation, une inflltration dure des tissus. Au bout de six jours se forma un abcès.

J’ensemençai alors le pus sur agar et gélatine. On vit tes jours suivants se développer sur agar des points blanes à bords réguliers et surélevés; quelques jours après, ces poinis blanes grossirent et confluèrent. On voit au microscope, après coloration au bleu de méthylène, que ces colonies se composent de coccis groupés par deux, trois, quatre et plus: et que ces coccis se colorent bien. Sur gélatine rien ne poussa.

Une deuxième génération, obtenue avec le pus provenant du cobaye est semblable à celle que nous avons décrite.

Après l'introduction d’une culture pure de deux jours de cette génération, sous la peau d’un cobaye, il se développa, au point d’inoculation, un abcès semblable à ceux que nous venons de décrire. À

Quant au malade, sauf une légère accélération du pouls, qui est bien frappé, nous ne remarquons rien, dans son état général, qui puisse laisser à désirer. Au bout d’environ quatre semaines, la tumeur diminua de jour en jour; la plaie se cicatrisa promptement, et le malade quitta l’hôpital le 11 avril dans l’état suivant :

La plaie est bien guérie. On perçoit encore une induration insignifiante à gauche, au-dessus du ligament de Poupart. Le ventre est souple et indolore. Urine normale. Le malade est content sous tous les rapports.

MARTINOFF (3). Kirurgia, 1901.

I. N., cultivateur, 22 ans, est entré le 5 mars 1900 pour une tuméfaction de la partie inférieure de l’abdomen. Il urinait très souvent et avait de la faiblesse générale. Le malade est du canton de Kline. Son père est mort à 72 ans, sa mère est encore vivante, elle a 60 ans, son frère et sa sœur sont bien portants. Etant enfant, le malade était faible et n’a marché qu’à quatre ans. Il eut la variole à 9 ans. Il n’a pas eu d'autre maladie sérieuse jusqu’à ce jour, mais il n’était pas toujours très bien portant. Il n’a pas eu la syphilis.

Le 6 août 1899, il a senti une douleur au creux de l’aisselle et vers ce même moment il commençait à se sentir pius faible. Au milieu de novembre, il sentit dans le bas-ventre une tuméfaction dure de la grosseur d’un œuf de poule et complètement indolore, Les envies d’uriner devinrent plus fréquentes, mais l’urine était claire et passait librement. A cause de la faiblesse il dut rester couché deux semaines

chez lui, puis cinq semaines à l’hôpital de la Zemstvo. Il ne se produisit pas d’amélioration.

Le malade est de constitution faible. La peau et les muqueuses sont pâles. Il y a peu de graisse sous-cutanée. Il reste des stigmates de variole sur la face. La température est à 36°5. Il n’y a rien d’anormal dans les organes thoraciques, mais la cage thoracique est peu développée. Les organes de la nutrition sont normaux. La partie du ventre comprise entre Yappendice xyphoïde et l’ombilic est déprimée et plus bas il y a un peu de voussure et une tuméfaction qui rappelle un peu par sa forme la vessie gonflée. A la palpation, la tuméfaction est très dure comme si on palpait une graveile remplissant la vessie. Les limites de la tuméfaction: correspondent à la forme de la vessie, en bas seulement on peut sentir l’extension de la tumeur indurée de deux côtés : à droite elle disparaît sans limites nettes près du pli inguinal; à gauche, le volume de la tuméfaction est moindre, à la percussion il y a de la matité. Le toucher re.tal montre que la partie postérieure de la vessie est un peu indurée. La prostate n’est pas augmentée. Quand on fait le cathétérisme, l’explorateur entre facilement dans la vessie, et quand on le tourne en haut et en avant, il bute contre une partie indurée (paroi de la vessie), mais on n’a pas la sensation d’un choc. L’explorateur se meut facilement dans la vessie. L'émission de l’urine est plus fréquente (12 fois en 24 heures) et elle se fait inconsciemment et sans douleur. La quantité d'urine est de 2.300 cm., sa couleur jaune pâle, sa densité de 1,011 à 1,014, sa réaction neutre. Il n’y a pas d’albumine, pas de sucre, pas d’indican. A la centrifugation, il n’y a pas de précipitation, mais on a tout de même trouvé au microscope quelques cristaux de métaphosphate de calcium.

On a supposé une néoformation qui à fait corps avec la paroi antérieure de la vessie ou simplement s’appliquait contre elle. On décida d’enlever la tuméfaction et si c'était possible et nécessaire d’enlever aussi une partie de la paroi vésicale. Le 13 mars, on fit l'opération sous chloroforme. On fit une incision de la ligne blanche au-dessus du pubis, sur 7 em. de long. Le muscle droit une fois récliné, nous sommes

tombé de suite sur un tissu dur comme le bois et qui criait sous le couteau. Les parties sous-jacentes à la couche musculaire semblaient remplacées par le tissu néoformé. Il était difficile d’aller profondément, car on ne pouvait écarter les lèvres de la plaie. Nous fûmes alors obligé d’exciser de petits morceaux de tumeur sur la ligne médiane pour voir le fond de la plaie. Pour élucider la question du rapport de la vessie avec l’‘nfiltration, on résolut d’ouvrir la vessie. Celle-ci était distendue, incapable de se contracter, ses parois faisant corps avec le tissu induré.

En arrière, la paroi de la vessie semblait moins dure, mais tout de même plus consistante que la normale. À vrai dire, la masse principale de la tuméfaction était appliquée sur la paroi antérieure. Lorsque nous avons essayé de passer autour de la tumeur, cela nous a été impossible, latéralement et en haut la tumeur adhérait à l’épiploon. On fit des excisions pour les recherches. Au moment de l’opération, on supposa l'identité de l’affec'ion avec les deux cas décrits, puisque l’altération macroscopique était la même. On fit un drainage de la vessie. Pendant l’évolution, le plus grand obstacle à ia guérison fut que la vessie était incapable de se contracter. L’urine restait dans la vessie. Le 18 avril, la température montait à 40°. On fit arroser la vessie constamment par la plaie opératoire avec du sérum. La tempcrature descendit assez rapidement jusqu’à la normale. La plaie se ferma très lentement et le malade ne put sortir que le 31 juillet. Au-dessus du pubis, il subsista encore une très petite fistule. L’infiltration de la partie gauche était presque totalement disparue, du côté droit elle était peu diminuée. [’examen microscopique des tissus excisés a montré un tableau typique de tissu chéloïde.

OBSERVATION 51 M. MarioN. In Saussié. Th. Paris, 1903.

M. H., journalier, âgé de 45 ans, vient à la consultation chirurgicale de PHôtel-Dieu, le 4 mai 1903. Il présente, à la

partie inférieure et antérieure de la dernière fausse côte du côté gauche, une petite tumeur indurée de la grosseur d’un œuf de pigeon. La peau est à peine modifiée en cette région. A la palpation, la tuméfaction forme un petit bloc d’une dureté ligneuse, bloc semblant gagner assez loin dans !a profondeur. La tumeur est très légèrement mobile sur les parties voisines; il n’existe pas de fluctuation.

Le malade n’a ressenti qu’un peu de gêne, mais pas de douleur; son état général, qui a toujours été excellent, n’est nullement modifié depuis 8 jours, époque à laquelle la tuméfaction s’est révélée.

M. Marion porte le diagnostic de phlegmon chronique ligneux de ‘a paroi abdominale, et conseille au malade de revenir dans quelques jours.

Il revient le 6 mai. La peau est rosée au niveau de la tumeur, et on peut alors constater une fluctuation profonde. L’incision donne issue à quelques grammes de pus sans caractères spéciaux. Pansement simple.

Le malade n’est plus revenu à la consultation.

L'examen bactériologique n’a pas été fait.

à OBSERVATION 52

M. Marion. Arch. générales de Médecine, 1903, IV, p. 228.

J’ai eu l’occasion d’observer un phlegmon ligneux développé dans la paroi de l’abdomen, alors que j’étais interne de M. le professeur Berger, à la Pitié, chez une femme qui était entrée pour une induration de l’ombilic. Cette induration s’étendit peu à peu et arriva à former une plaque péri-ombilicale de la largeur de la main, extrêmement dure. Au début, plusieurs de ceux qui examinèrent la malade pensèrent à un cancer de l’ombilic. Ce n’est qu'après plusieurs semaines que le diagnostic put être assuré par l’évolution de la plaque vers la suppuration.

OBSERVATION 53 F. Lerars. Semaine méiedle 1905.

L’an dernier j’ai observé, chez un jeune homme de 22 ans, à la face postérieure de la cuisse droite, un de ces phlegmons ligneux, des plus nets. Ici encore, l’origine était obscure, le malade s'était aperçu de « quelque chose de raide » qui se tendait derrière la cuisse et, peu à peu, la gêne était devenue plus accusée. Toute la face postérieure du membre, depuis le pli fessier jusqu’au creux poplité, était occupée par une large plaque allongée, qui s’étendait d’un bord à l’autre, plus épaisse toutefois à la partie médiane: à son niveau, la peau était d’un rouge foncé, très peu œdémateuse, par places; la consistance était uniformément dure, et d’une dureté toute particulière: c’était un’ véritable bloc qui s’enfonçait dans la profondeur, et qui ne se laissait nullement mobiliser. I] n’y avait ni douleur, ni fièvre, et l’état général était excellent. Sous l'influence du repos et des applications humides, ja masse s’affaissa et se réduisit, elle demanda six semaines pour se résorber, sans la moindre suppuration.

OBSERVATION 54 SOTTIS, L., Rivista medica. Febbraio, 1908, p. 22

C. G.., militaire, entra à l'hôpital militaire le 9 septembre 1903, pour de la fièvre, et, le 20, fut passé de médecine en chirurgie pour une adénite inguinale droite.

Antécédents héréditaires et personnels négatifs. Le malade racontait, que, au commencement du mois, à la suite d’une blessure du talon par la chaussure, il s'était montré de la douleur et du gonflement à l’aine droite. Peu de jours après, il avait eu de la fièvre, sans frisson initial, mais avec une céphalée intense et de la névralgie des membres et du tronc. Objectivement, on observe que la nutrition est satisfaisante, les organes internes sont normaux, il y a, au talon

droit, une plaie récemment cicatrisée. Au niveau de laine droite, existe une tuméfaction des parties molles, deux fois grande comme la main; elle atteint, en haut, l’épine iliaque antérieure et supérieure; s'étend, en bas, à trois doigts audessous de l’arcade de Fallope; s’arrête, en dedans, à la ligne médiane, en se continuant insensiblement avec les régions voisines. La peau a une coloration livide, et il y a une légère douleur spontanée. A la palpation, cette infiltration, mal délimitée, présente une consistance dure. La peau ne se plisse pas, elle a perdu sa mobilité comme si elle adhérait aux tissus profonds chroniquement infiltrés. On n’a pas Ia sensation de fluctuation, la pression est peu douloureuse, et, tandis qu’au centre il ne laisse aucune dépression, le doigt détermine à la périphérie une légère empreinte. Les mouvements du membre inférieur sont libres, la marche est difficile à cause de la douleur locale.

Les ponctions exploratrices répétées ne donnèrent pas de pus, mais seulement quelques gouttes de sang; l’aiguille donnait la sensation de pénétrer dans un tissu dur et résistaut.

Pendant six jours (21-26), la fièvre fut rémittente et oscilla à peu près entre 37° et 38°3, n’ateignant qu’une fois 39°, ensuite la température resta (toujours normale.

Avec le repos, et les pansements chauds et humides répétés, la douleur locale diminua, et le gonflement s’atténua. Après une semaine de ce traitement, la masse dure semblait moins résistante et laissait percevoir dans la profondeur une obscure sensation de fluctuation. On incisa au point relativement ramolli, et l’on trouva un tissu cellulaire dur, d'aspect lardacé, sur l’épaisseur de deux centimètres; à cette profondeur, il y avait une petice collection de pus épais mêlé de sang.

La suppuration se tarit rapidement, la cavité de l’abcès était détergée au fond, mais ses bords présentaient toujours ‘une bordure blanche adhérente.. La tuméfaction de la région avait beaucoup diminué. Dans la suite, les bords de la plaie se moäifièrent et se rapprochèrent, et, après un mois de traiterient, le malade s’en alla guéri.

Sorris (2), Rivista médica, 1908.

Une femme, âgée en apparence de 40 ans, entra à l’hôpital civil, en chirurgie, au mois de mai 1905. Pas de maladie antérieure. Elle racontait que, vingt jours auparavant, elle avait tout à coup ressenti une douleur aiguë à l’hypochondre gauche; en même temps, elle s’apercevait que tout le flanc était le siège d’une tuméfaction de consistance très dur2. Tenue plusieurs jours en observation, elle n’eut pas de douleur locale, pas de fièvre, température maxima 37°2, état général bon. ë

Objectivement on observe une légère saillie du flanc gauche qui descend du rebord costal jusque dans la fosse iliaque et s'arrête en dedans à peu près à la ligne médiane. La peau, de coloration normale, est adhérente à la masse infiltrée sous-jacente, de consistance dure et qui fait partie de la paroi abdominale. La pression n’est pas douloureuse. La rate paraît augmentée et, à l’inspection, son bord antérieur fait saillie sous la paroi. Il n’y a pas de troubles urinaires, les autres viscères sont sains.

Etant donnée l’incertitude du diagnostic, on fit une laparotomie latérale. La peau incisée on vit que les parties molles sous-jacentes avaient perdu leur aspect normal pour prendre une teinte grisâtre sombre, un aspect homogène et résistant, avec un abondant suintement sanguin. On arriva sur le péritoine qui fut incisé, la séreuse n’était pas altérée, la rate, grossie, conservait son aspect normal, les autres viscères étaient normaux. On referma la plaie, et les suites opératoires furent parfaites.

OBSERVATION 56 SoTris (3). Rivista medica, 1808.

P. E.…, reclus, hérédité tuberculeuse ascendante et collatérale, doute d'infection syphilitique. Il dit avoir eu en sep-

tembre 1904 une fracture complète non ouverte de la partie moyenne de la jambe gauche. À son entrée à l’établissement des reclus, la fracture se montre bien consolidée, il y a un cal osseux à peine appréciable sur la face antéro-interne du bia. A de longs intervalles de temps, il y a une légère douleur au siège de la fracture.

En juin 1907, sans cause appréciable, il commença à ressentir des douleurs vives et persistantes au niveau du cal, puis il vit apparaître une tuméfaction progressive sur la face antéro-interne du tibia. Celle-ci s’accentua rapidement et s’étendit en bas et latéralement jusqu’à avoir les caractères suivants : |

Elle était localisée à la moitié inférieure de la jambe gauche, commençant en haut au niveau du cal, faisant une saillie d’environ 2 cm. et se perdant en bas graduellement jusque sur le cou-de-pied; ses côtés faisaient presque le tour de la jambe. Sa surface ne présentait pas d’irrégularités; la peau, de couleur normale, était légèrement œdématiée et comme marbrée de veinosités. La palpation montrait une notable consistance, osseuse par places et pâteuse à d’autres; elle provoquait une légère douleur. Pendant que la tuméfaction grandissait, on voyait s’accentuer de plus ex plus un œdème blanc du pied correspondant, œdème qui prenait de notables proportions. Le malade était toujours apyrétique. La marche était impossible à cause de la douleur locale. Il n’y avait aucune lésion de l’appareil respiratoire.

Le traitement général et local, y compris le traitement antisyphilitique, ne donna aucun résultat. Comme le diagnostic était très obscur, je fus appelé à examiner le malade. Il me parut qu’il s'agissait plutôt d’un processus d’ostéomyélite chronique que d’une tumeur maligne du tibia, tout en reconnaissant les éléments contraires à ce diagnostic. L'idée d’une tumeur bénigne de l’os était à exclure à coup sûr à cause de la rapidité de l’évolution et de l’augmentation de volume notable. D’auire part, le siège à la diaphyse et non à l’épiphyse, la consistance dure, la surface uniformément régulière, les marbrures veineuses peu développées, la colora-

tion normale de la peau malgré son infiltration diffuse, l’ædème notable du pied sans relation avec une compression particulière du paquet vasculo-nerveux postérieur de la jambe constituaient un ensemble de symptômes peu favorables à l'existence d’un sarcome tdu.tibia, spécialement d’origine périostée, comme l’évolution rapide: et l’augmentation sensible de volume devaient le faire admettre. La situation du processus morbide, ainsi que aspect de la peau, qui ne présentait pas de foyers circonscrits de suppuration ni de fistules donnant issue à du pus granuleux plaidaient contre lPactinomycose.

Pour ces raisons, tout en admettant qu’une ostéomyélite chronique ne pouvait en deux mois environ atteindre de telles dimensions, j'acceptai par exclusion, comme le plus probable, l’existence d’un lent processus infectieux de Pos. J'en exclus la nature syphilitique à eause de linefficacité du traitement, et la nature bacillaire à cause de labsence de fièvre, du bon état général, du résultat de l'examen objectif, de l’évolution rapide, progressive, de l’affection malgré le repos et le traitement le mieux approprié.

Le 19 juillet, on fit sous chloroforme une incision longitudinale de plus de 10 cm. le long de la face antérieure du tibia. Dès l’incision de la peau, l’erreur de diagnostie devint manifeste, on arrivait sur un tissu cellulaire épais de em. résistant, criant sous le couteau, comme fibreux par places, d’aspect jaunâtre, avec des stries noirâires constituées par des veines thrombosées. De la sérosité coulait de l'angle inférieur de la plaie, et cet écoulement augmentait par la compression du pied.

En prolongeant lincision en haut, on vit que les muscles avaient leur aspect normal, puis on mit à jour le tibia sur plusieurs centimètres, mais on ne remarqua aucune altération appréciable de son aspect. Le périoste était de couleur normale, séparé de los sur un petit espace, et à part une légère saillie au foyer de l’ancienne fracture, il n’y avait aucune lésion osseuse.

On sutura partiellement la plaie et Fon mit le pied en position élevée pour aider la circulation en retour.

Pas de fièvre dans les suites opératoires. Le même jour, l’œdème du pied disparaissait, et au bout d’une semaine il n’y avait plus trace de la tuméfaction de la jambe. Deux mois après l’opération, il y avait sur le tibia une cicatrice bien consolidée, la jambe était revenue à son volume primitif, il ne restait rien de l’affection précédente, et il n’y avait pas d’autre limitation fonctionnelle que celle laissée par la fracture.

L'examen histologique de fragments de tissus prélevés pendant l'opération montrait un processus inflammatoire chronique du tissu conjonctif sous-cutané, avec organisation de l’exsudat, et grande néoformation vasculaire associée à des signes de névrite et de périnévrite de quelques petits troncs nerveux,

OBSERVATION 57 LEeGuEu. Presse médicale, 1909.

I s'agissait d’un malade atteint de cystite non tuberculeuse, qui présenta un plastron d’induration à la région hypogastrique, qui dura pendant six mois sans fièvre. La consistance en était absolument ligneuse, et à l’incision, ou ne trouva, au centre d’épaississements considérables qu’une cuillerée à café de pus. A la suite de cette incision, tous les phénomènes disparurent lentement, mais complètement.

M. QuÉnu. Annales et Mémoires de la Société de Chirurgie, 27 mai 1896, p. 453.

L’induration et la marche lente du phlegmon tiennent à la formation d’une zone scléreuse excessive autour du point infecté. Elles s’observent spécialement dans les phlegmons de la nuque, mais cette forme d’inflammation n’est pas spéciale à la région cervicale, J’en ai tout dernièrement observé

un exemple à la paroi abdominale, où des injections de sérum an.istreptococcique avaient été faites d’une façon répétées contre un érésypèle chronique de la face. Toute la moitié droite de la paroi était convertie en un bioc dur, d'aspect néoplasique, sans changement de couleur à la peau. Ce n’est qu'après plusieurs semaines qu’il se forma un point plus mou, sans rougeur à la peau. L’incision ne donna issue qu'à une cuillerée de pus siégeant derrière le grand oblique.

PHLEGMONS LIGNEUX POSTOPÉRATOIRES

VAN STOCcKUM. 13° Congrès français de Chirurgie. Paris, 1899, p. 618.

Lorsque je prenais, il y a six mois, la direction du service chirurgical à l'hôpital de Rotterdam, j’y trouvais un malade qui avait été opéré, il y avait 7 mois, pour une hernie inguinale droite.

La plaie avait suppuré abondamment, on avait dû la rouvrir, et, après la cicatrisation, qui s’était accomplie en quatre semaines, il s’était formé des petits abcès par lesquels s'étaient éliminées les sutures profondes. Pendant la suppuration, il s’était formé une induration assez volumineuse dans les environs et, après la cicatrisation complète, le terrain induré s’était encore agrandi.

Je trouvais un homme de 55 ans, bien portant, ne se plaignant que d’un point douloureux dans le flanc. droit. La cicatrice n’offrait rien de particulier; la peau environnante avait l’aspect normal, elle était souple et mobile sur les tissus sous-jacents. Mais, en palpant plus profondément, je fus surpris de trouver une résistance extrêmement dure, dont le siège évidemment fut la couche musculaire de la paroi abdominale. Il y avait là une véritable tumeur plate, comme en plastron ou en cuirasse, qui commençait justement au-dessus du ligament de Fallope et se continuait en haut sur une étendue de deux paumes de main.

Cette tumeur obturait le canal inguinal, aussi il n’y avait pas trace de hernie.

Par l’examen rectal, je pouvais m’assurer que la tumeur ne descendait pas dans la cavité abdominale.

Je passe les tentatives d’une thérapeutique résolvante, qui ne donnèrent aucun résultat.

La tumeur restait stationnaire, elle avait. duré déjà 9 mois, et, quoiqu'il ne se formât pas de foyers purulents, je a croyais identique au phlegmon ligneux de M. Reclus. Aussi bien dans un but thérapeutique que pour chercher la nature du phlegmon, j'ai opéré mon malade, c’est-à-dire que j'ai excisé, en deux ou trois fois, une grande partie des tissus indurés.

J'ai trouvé la peau et le tissu conjonctif sous-cutané d’aspect normal, mais la couche musculaire fut transformée dans une masse blanche, homogène et dure, criant sous le bistouri, ressemblant aux fibrômes de l'utérus. La cicatrisation de la plaie opératoire s’est accomplie sans la moindre suppuration, par une granulation assez sèche. La dernière fois, je l’ai fermée par des sutures et j’ai obtenu la réunion par première intention. Après ces opérations, la tumeur ne s’est plus agrandie, mais les restes indurés n’ont pas encore disparu non plus.

Or l’examen histologique et bactériologique des morceaux enlevés, qui a été fait très exactement par notre compétent chef de laboratoire, le docteur Van Houtum, a démontré d’abord que le tissu induré est formé par des masses hyalines, c’est-à-dire de fibres conjonctives et de faisceaux musculaires dans un état de dégénérescence hyaline; d’actinomycose ou de tuberculose, pas de traces; et ensuite, que, dans tous les morceaux pris de différents endroits et à des époques éloignées, il se trouvait des colonies de microorganismes de la même nature qui ont été reconnus comme des bacilles pseudodiphtériques. Ils se trouvaient dans toutes les épreuves bactériologiques comme cultures pures et ils ont été trouvés seuls dans toutes les préparations microscopiques des tissus indurés.

Me souvenant du cas de M. Reclus, j’ai fait à mon malade

des injections de sérum antidiphtérique. Elles sont restées sans résultat.

Nous avons fait chez des cobayes des injections intramusculaires avec les cultures des bacilles pseudo-diphtériques. Il se formait de petits nodules indurés qui disparurent bientôt.

JEANBRAU. Nouveau. Montpellier médical, 1900.

C.. J..., 28 ans, cultivateur entre, le 19 mars 1900, à l'hôpital suburbain. Exempté du service militaire pour hernie inguinale gauche, il «entre à l’hôpital suburbain, en juillet 1896, pour subir la cure radicale. Celle-ci fut prat:quée par M. Forgue et suivie d’une réunion par première intention. Le malade quitta l’hôp'tal, sur sa demande, le 23° jour.

Le lendemain, une légère tuméfaction apparut au niveau de la partie supérieure de la ligne de suture, qui atteignit le volume d’un œuf de pigeon, et , quelques jours après, s’ouvrit spontanément, donnant issue à du pus épais et louche,

Pendant trois mois, la suppuration continua, puis la guérison survint spontanément.

En décembre 1898, près de deux ans et demi après la cure radicale, ce malade était en bonne santé lorsqu'il vit se former spontanément une tuméfaction sous-ombilicale de l’étendue de la main; un abcès finit par s’ouvrir et donna issue à du pus épais et louche.

Il persista une fistule ombilicale qui depuis deux ans et demi a constamment laissé couler du pus, avec des alternatives de rétention et de débâcles. Cette suppuration persistante fut, pendani un an et demi,-un symptôme isolé et le malade ne s’en inquiéta pas. Mais, depuis quelques mois, il a maigri, ses forces ont diminué; il vient voir M. Forgue le 18 mars 1900 et entre dans son service.

Le malade-est amaigri; l’abdomen n’est pas ballonné; dans la région inguinale gauche, cicatrice de l’incision de la cure radicale. La paroi est solide à son niveau, et la hernie ne s’est pas reformée.

A un travers de doigt au-dessous de la cicatrice ombilicale,

un orifice fis‘uleux, à bords adhérents, laisse sourdre une goutte de pus jaunâtre, séreux; à la palpation, on perçoit dans la paroi un empâtement très dur recouvrant toute ja région sous-ombilicale et se perdant dans l’hypogastre.

Opération le 24 mars 1900. Anesthésie à l’éther. Un style:, enfoncé dans le trajet fistuleux, se dirige obliquement de l’ombilic vers la région inguinale gauche. Sur la sonde cannelée, M. Forgue incise la paroi de ce trajet, constitué par une peau très épaissie, qui a une longueur de 15 centimètres environ; tapissé de fongosités suppurantes, il se termine en cul-de-sae un peu au-dessus de lorifice externe du canal inguinal. Il ne paraît pas exister de communication avec l'abdomen, et l’'empâtement perçu à la palpation était dû à l’induration inflammatoire (des plans pariétaux. A l’aide de la curette tranchante, M. Forgue abrase les fongosités, lors-. qu'il accroche, dns la partie inguinale du trajet, un nœud de soie; dans un autre coup de curette, il en ramène un second. Les fils n’ont pas été modifiés par quatre ans de séjour dens les tissus. Ils sont tels que le jour où on les a placés.

Le trajet, vigoureusement curetté, est cautérisé au chlorure de zinc à 1/10. Les bords de l’orifice fistuleux sont excisés. et on suture les bords de l’incision au crin de Florence, sans drainage.

Le malade sort guéri le 23 avril; la paroi abdominale esi absolument souple, indolente, la cicatrice est solide.

SAUSSIÉ. Thèse Paris, 19083.

Mme D.., âgée de 26 ans, entre à l’hôpital Broussais, dans le service de M. Chaput, le 11 mars 1903, pour kyste hyda- ‘ique suppuré du foie. Le soir de son entrée, la température est proche de 39° et l'intervention est jugée nécessaire.

Opération le 13 mars au matin. Incision médiane suivant la ligne blanche. On trouve une poche kystique unique; elle

est enlevée avec soin et le ventre est refermé par deux plans de suture : plan profond au catgut fort, et plan superficiel aux crins de Florence. La réunion se fait très rapidement, les crins sont enlevés au bout de huit jours, ia plaie a un excellent aspect, mais on y maintient un pansement compressif.

La malade sort guérie le 2 avril avec un bandage de corps bien serré, ne se plaignant que d’une chose, une petite induration au niveau de l’ombilic.

Mais, le lendemain de l’opération, on s’apercut que la malade était atteinte d’une paralysie du plexus brachial qu’on attribua au chloroforme. Après sa sortie. de l'hôpital, la malade revenait chaque jour au massage et à l’électrisation.

Le 6 avril, elle me pria de bien vouloir regarder son pansement, car elle avait éprouvé, depuis la veille au soir, au niveau de l’ombilic, des picotements, avec la sensation de quelque chose très dur à cet endroit.

Le pansement enlevé, je pus constater une tuméfaction extrêmement dure à la région sous-ombilicale, ayant à peu près les dimensions d’une paume de main. La tumeur était un peu mobile sur les plans voisins, et la palpation n’y réveillait pas de douleur appréciable. La peau, soudée aux parties sous-jacentes, était rouge foncé, très œdémateuse, sans cependant qu’on puisse v déterminer le godet de l’œdème.

Le lendemain, 7 avril, la peau avait changé de couleur, elle était d’un rouge vineux, violacée, et on voyait sur la trace de la cicatrice, immédiatement à gauche de l’ombilic, un petit point purulent. En l’explorant au stylet, je fis sourdre environ un centimètre cube de pus, et j’aperçus alors l'extrémité d’un catgut que je retirai à l’aide d’une pince.

Expression du petit abcès d’où sortirent encore quelques gouttes de pus, attouchement à l’eau oxygénée à 12 volumes.

La guérison fut rapidement obtenue, mais, pendant encore plus de quinze jours, il persista une induration qui finit par disparaître complètement.

MaRioN. Arch. génér. de médecine, 1903.

Le second fait a trait à une religieuse hospitalière que j’ai vue au début de cette année. Au mois d'octobre 1901, en nettoyant un bistouri qui venait d'ouvrir un adéno-phlegmon du cou, elle s’était piquée au médius de la main gauche. A Ja suite de cete piqûre, le doigt augmenta de volume, devint dur; puis le gonflement et l’induration gagnèrent la paume de la main, l’annulaire et le cinquième doigt. La douleur était, du reste, à peu près nulle, et la malade était seulement gênée par la raideur qu'imprimait aux doigts leur tuméfaction. Je vis la malade au mois de janvier et pensai à de l’œdème inflammatoire chronique pour lequel je conseillai des pointes de feu profondes et des pansements antiseptiques. Au mois de mars, il y avait une amélioration, mais pas une guérison complète, si bien que, sur le désir de la malade, je la conduisis chez mon maître, M. le professeur Tillaux, qui ne fit que confirmer le diagnostic et conseilla de continuer le traitement en ajoutant des bains antiseptiques. Peu à peu, les lésions s’améliorèrent, le gonflement diminua, les doigts reprirent leur fonction et, au mois de mai de cette année, sept mois après le début des accidents, la malade pouvait être considérée comme définitivement guérie.

BErTAGH (1). Policlinico, 1904.

I. B. G.., 35 ans, maçon, en're à la clinique, le 27 janvier 1903, pour être opéré d’une hernie inguinale gauche, oblique externe, réductible. Les antécédents héréditaires et personnels du malade sont exempts de syphilis et de maladie digne d’être notée. Le malade a un aspect sain, légèrement gras, avec des muscles abdominaux bien développés.

L'opération (cure radicale à la Bassini) fut faite le

29 janvier. Pour l’hémostase, la ligature du sac, et la suture des différents plans, on se servit de catguts préparés par la maison Hartmann et Guarneri, conservés en flacon d’origine. La suture de la peau fut faite avec de la soie stérile, à points séparés, avec deux aiguilles, pour traverser, selon notre hebitude, les tissus de la profondeur à la surface.

Pendant les suites opératoires, la température atteignit 38° pendant trois jours, mais descendit subitement après l’administration d’un purgatif, pour se maintenir ensuite normale.

La réunion se fit par première intention et le malade quitta la clinique le 11 février.

Il s’y représente le 20 mars, accusant une sensation de gène et de douleur piquante et légère au niveau de la région opérée.

A la vue, la peau «est saine et la ciratrice parfaite, mais, au palper, on trouve dans la région opérée une tuméfaction de la grosseur d’un poing. Cette tuméfaction à une consistance remarquablement dure, est peu douloureuse, fait corps avec le plan musculo-aponévrotique, et est adhérente à la peau au niveau de la cicatrice seulement. Les limites sont nettes. La f:mpérature est normale et se maintient telle les jours suivants.

Le malade mis au repos absolu, on fait des pansements chauds et humides, et, après quelques jours, on constate une diminution de la tuméfaction. Le 27 mars, apparaît contre la cicatrice une petite collection d’où l’on retire, avec une seringue stérile de Tursini, quelques gouttes de pus pour l'examen bactériologique. Le petit abcès vidé se guérit rapidement, et, en même temps, la tuméfaction diminue progressivement, si bien que le malade quitte la clinique le 30 mars.

Mais il y revient le 5 avril, parce qu’il a de nouveau perçu une légère douleur dans la région sus-pubienne, et a, en même temps, noté la réapparition d’un empâtement profond. A J’examen, on note la présence d’une induration localisée aux plans profonds de la paroi abdominale, et limitée, en haut, par une ligne horizontale passant à 4 travers de doigt sous l’ombilic, en bas par l’arcade pubienne; à gauche, par l’épine iliaque antérieure et supérieure. À droite, elle s’étend

sur toute la région sus-pubienne. Cette indura.ion a la forme d’une galette et est très peu douloureuse. La température ne dépasse pas 37° 3 — 37° 5.

On remet le malade au repos, aux pansements humides et chauds, et on lui donne de liodure de potassium. En quinze jours environ, on obtient la réduction de la tuméfaction, qui continue ensuite lentement, sans que se manifeste aucun ramollissement, et, le 26 mai, le malade sort définitivement de la clinique.

BETAGx (2). Policlinico, 1904.

S. S..., 41 ans, coiffeur, entre à la clinique, le 29 avril 1903, pour être opéré d’une hernie inguinale bilatérale.

Il est syphilitique.

Le 30 avril, on fait la cure radicale à la Bassini pour la hernie droite. Le 23 mai, il est guéri de cette opération et on lui fait la cure radicale de la hernie gauche.

Pour la ligature ‘du sac, pour l’hémostase, pour la suture des plans profonds, on emploie, comme précédemment, du catgut de préparation Hartmann, Pour la suture cutanée, on emploie la soie stérilisée et la double aiguille.

Pendant les suites opératoires, la température atteint le deuxième jour un maximum de 37° 8, et, le sixième, 37° 3, puis reste normale et sans oscillations. La réunion se fait par première intention, et le malade quitte la clinique le 2 juin.

Le 12 juin, il se représente à notre observation pour une légère douleur punctiforme, qu’il ressent surtout pendant la marche et qui se localise dans la région de la dernière opération. |

A l’examen, on constate que toute la partie inférieure gauche de l’abdomen est le siège d’une tuméfaction qui fait corps avec le plan musculo-aponévrotique de la région, n’a pas de limites nettes et possède une consistance très dure.

Cet empâtement atteint, en dedans, la ligne médiane; en

haut, une ligne horizontale qui passe à trois doigts sous l’ombilic; en dehors, presque lépine iliaque; en bas, la ligne inguinale. La palpation est un peu douloureuse. On prescrit le repos au lit et les pansements chauds et humides.

Cet état de choses, accompagné d’une élévation thermique ne dépassant pas 38°, se maintient sans changement pendaat un mois et demi, et, vers la mi-juillet seulement, on assiste à la réduction lente ‘de la tuméfaction sans que se forme aucun foyer de ramollissement. En août, le malade est parfaitement guéri et l’on ne ressent plus que Vinduration cicatricielle. |

Recherches bactériologiques

Pus de la première observation.

Au microscope, présence de staphylocoques.

La culture sur agar donne du staphylocoque blanc.

L — On inocule le pus sous la peau de l’abdomen d’ua cobaye. Il se développe une petite tuméfaction de la grandeur d’un gros haricot, de consistance élastique et dure, à évolution lente, qui, ouverte au bout de 30 jours donne un pus épais où l’on isole le staphylocoque blanc.

IT. — On inocule 1 c. c. de culture de 24 heures sur bouilde staphylocoques du pus à quatre cobayes.

Le premier meurt après 20 jours. Rien à la place de l’inoculation. Culture du sang, négative. 3

Le deuxième meurt après 18 jours. Rien à la place de Pinoculation. Un peu de liquide dans le péritoine. Dégéné rescence graisseuse des reins. Culture du sang, négative.

Le troisième meurt après 44 jours. Rien localement. Liquide dans le péritoine. Culture du sang, positive pour le staphylocoque. Le sérum sanguin a un pouvoir hémolytique.

Le quatrième meurt après 12 jours. Il avait reçu une seconde inoculation 4 jours avant sa mort. Rien localement. Culture du sang positive.

IT. — On place du catgut, pendant 24 heures, dans un bouillon de culture de staphylocoque blanc. Puis, on l’a inoculé à deux cobayes, en faisant à chacun une poche sous-

cutanée. L'un reçut directement le catgut au sortir du bouillon, l’autre le reçut après lavages répétés dans l’eau stérile, Le premier mourut au bout de 5 jours avec un abcès local, contenant un débris de catgut, mais sans induration spéciale; le deuxième mourut au bout de 17 jours avec les mêmes manifestations. x 5e

IV. — On procéda de même avec deux lapins à qui on plaça sous la peau un peu de catgut imbibé de bouillon de culture de -staphylocoque.

Le premier mourut au bout de 13 jours avec un abcès loeal où l’on retrouva un débris de catgui.

Le deuxième présenta, au bout de 27 jours, à la plate de linoculation, un nodule circonserit de la grosseur d’un pois, qu’on énucléa pour l’examen. Il était constitué par une agel® mération de catgut encapsulé sans hyperplasie conjonctive notable.

OBSERVATION 65 GIULIANO (1). Gazetta Ospedali, 1905.

Greco Francesco, 39 ans, marchand de frui:s de Catania, se présente, dans l’après-midi du 11 juillet 1903, à l'hôpital, pour une hernie inguinale gauche étranglée. Les antécédents héréditaires et personnels sont exempts de maladie infectieuse ou contagieuse. Notre patient eut, dès son enfance, une hernie inguinale droite, et, à huit ans, une hernie inguinale gauche. L’une et l’autre étaient’ toujours facilement réductibles, et il cherchait à les contenir avec un bandage herniaire. Il demande le secours de l’art parce que, depuis ua jour la hernie gauche sortie ne peut être rentrée malgré les tentatives de taxis faites par le malade, malgré les cataplasmes et les bains de siège. L'état général n’est pas alarmant, cependant le malade vomit, de temps à autre, un peu d'aliments. Sous la narcose chloroformique, on fait la chélotomie et le D' Ferlito, trouvant les viscères herniés en excellent état, fait la cure radicale à la Bassini. Les suites opératoires sont normales, on obtient la réunion par pre-

mière intention et le malade quitte l’hôpital le 31 du même mois, remettant à plus tard l’opération de d’autre hernie. il rentre à l’hôpital et est opéré de celle-ci, le 20 janvier 1904, par le professeur Clementi. (Cure radicale a la Bassini.) il trouve un sac énorme et mince, enveloppé dans une couche adipeuse et contenant une grosse masse d’épiploon. Comme celui-ci ne présente aucune adhérence, il est rentré dans la cavité. Triple plan de suture avec de la soie s‘érilisée par ébullition d’une heure dans une solution phéniquée à 5 0/0. On recouvre la plaie de gaze sèche et aseptique maintenue par un pansement amidonné. Le neuvième jour, selon l'usage de la clinique, on enlève le pansement : les bords de la plaie apparaissent bien réunis, les points de suture cutanés sont enlevés. Il n’y a aucune réaction superficielle ni profonde.

On remet des compresses aseptiques maintenues par un pansement: amidonné. é

La température se maintient normale ef, le 4 février, on juge opportun d’enlever le deuxième pansement parce que le malade se plaint de sensations de démangeaisons et de picotements dans la région opérée. On est surpris de trouver profondément une infiltration s'étendant environ à 6 centimètres au-dessus et au-dessous des bords de la plaie. Cette infiltration constitue une masse dure, ligneuse et occupe les plans sous cutanés, qui font corps avec le plan musculoaponévrotique. On pense qu’elle est due à un processus inflammatoire lent du tissu conjonctif, processus possédant les caractères essentiels du phlegmon ligneux. On applique des pansements chauds et humides et on oblige le malade au repos absolu au lit. Une légère élévation thermique vespérale pendant quelques jours fait penser à une collection purulente probable; en effet, le 10 février, quelques gouttes de pus et de liquide séreux jaillissent d’un point du milieu de la plaie. Ces sécrétions n’ont pu être examinées microscopiquement n1 bactériologiquement. Un mois après environ, le malade est obligé de sortir de l’hôpital. Il s'écoule encore une très minime quantité de pus. En juillet, le malade revient à l'hôpital, la fistule s’est agrandie et l’on .peut en sortir un long fil de soie de la suture profonde. La cavité se recouvre

ensuite de granulations et se guérit rapidement et comp'étement.

GICLIANO (2). Gaxetta degli Ospedali, 1905.

Giuseppe Micciché, 25 ans, paysan du Mazzarino. Des antécédents héréditaires, il résulte que la mère et un frère sont hernieux. Antécédents personnels négatifs. Le malade a vu apparaître, un an auparavant, une hernie droite inguinaie, qui a augmenté de volume progressivement, et qui est maintenant volumineuse, mais toujours réductible. Il entre à la clinique et est opéré, le 21 janvier 1905, par le professeur Clementi (cure radicale à la Bassini). Il est à noter que le contenu de la hernie est constitué par le cœcum et l’appendice, long d’environ 11 centimètres et adhérent au sac. On lie le sac, on l’excise et on fait un quadruple plan de suture, à points séparés, dans la profondeur et à la superficie, et en surget pour les plans moyens. On recouvre de compresses aseptiques maintenues par un pansement amidonné. |

Les suites opératoires sont à peu près normales pendant les dix-huit premiers jours; le 5 février, la température est montée à 38°, puis redescendue après l’administration d’un purgatif. On enlève ensuite le pansement. La plaie s’est réunie par première intention, on voit une très légère infiltration à la partie inférieure de la plaie; mais le 12, celle-ci est presque disparue. Elle réapparaît le 18, plus intense, plus étendue et de consistance dure et ligneuse. Ces caractères augmentent et, le 22, elle s’étend à 4 centimètres au-dessus et au-dessous de la plaie et sur toute sa longueur. La température est restée normale sauf un four où elle est montée à a) (6e

Le 23 février, quelques gouttes de liquide séreux sortent d’un point soulevé de la cicatrice.

Avec le repos absolu et l’application quotidienne de compresses humides et chaudes, la tuméfaction décroît progres-

sivement, puis disparait complètement et le malade sort de la clinique le 16 mars.

MULLER ET DESGOUTTES. Lyon Médical, 1907.

G... Pierre-Marie, âgé de 25 ans, entre, le 15 décembre 1905, salle Saint-Joseph, à l’Hôtel-Dieu.

Le malade entre à l’'Hôtel-Dieu pour une tuméfaction diffuse de la moitié sous ombilicale de la paroi abdominale.

Il a été opéré, quatre ans auparavant, dans un hôpital militaire, d’une hernie inguinale droite. La plaie suppura et ne fut guérie que deux mois après l’opération.

Un an après environ, le malade a commencé à souffrir de son ventre. Ces douleurs, sans grands caractères, ne s’accompagnaient ni de fièvre, ni de vomissements, ni de réaction péritonéale, ni de modification appréciable de l’état général.

Peu à peu, le malade vit se développer, dans la partie inférieure de la paroi abdominale une tuméfaction diffuse, dure, occupant la ligne médiane, s’étendant, de chaque côté, jusqu'aux fosses iliaques, allant du pubis, en bas, à l’ombilic, en haut.

Au bout d’un certain temps, il se produisit, au niveau de lombilic une petite ouverture qui se fistulisa et laissa s'échapper, quelque temps après, un fragment de fil.

Ce malade fit, à ceite ocasion un nouveau séjour à lhôpital militaire. On lui proposa une intervention qu’il refusa.

Il traîna ainsi plus de deux ans sa tuméfaction intestinale et sa fistule ombilicale sans en être incommodé, escomptant toujours une guérison spontanée.

Entré à l’Hôtel-Dieu de Lyon en septembre 1905, on lui proposa de nouveau une intervention qu’il refusa encore.

Cependant, trois ans après le début de l'affection, de guerre lasse, désespérant d’être jamais débarrassé spontanément de son affection, il revient à l’Hôtel-Dieu et entre à Saint-Joseph, dans le service de M. Villard.

À ce moment, il présente au niveau de l’hypogastre, une

énorme tuméfac:ion infiltrant toute la moitié sous-omphilicale de Ja paroi abdominale, s'étendant latéralement jusqu’à deux travers de doigt des épines iliaques.

Cet.e tuméfaction est d’une dureté ligneuse. La paroi abdomirale a perdu toute souplesse et présente une sorte de piastron qui bombe fortement en avant et qui la transforme en un bloc rigide. ÊRe

La peau présente un léger empâtement œdémateux qui {la rend plus ou moins solidaire de la masse indurée sous-jacente. Elle est d’une teinte rose, violacée.

Au niveau de la cicatrice ombilicale, se trouve une petite fistule par laquelle s’échappent quelques gouïtes de sérosité purulente. Une sonde cannelée introduite par la fistule s’enfonce profondément dans la masse indurée du côté du pubis.

Au toucher rectal, on sent la masse qui bombe en arrière du pubis dans le petit bassin en refoulant en bas la vessie, la prostate et les vésicules séminales..

Aucune altération de l’état général. Pas de température. pas de douleur.

Intervention le 18 décembre 1905.

Incision médiane sous-ombilicale de Jombilie au pubis, On fend ainsi une paroi épaisse d’au moins quatre travers de doigt, lardacée, criant sous le couteau, d'apparence sarcomateuse. Cette section s’accompagne d’une abondante hémorragie. On arrive dans la profondeur sur une cavité anfractueuse, allongée dans le sens de la hauteur, plongeant en bas dans le petit bassin, derrière la symphyse pubienne. Il sort de cette cavité du pus grumeleux mais en petite quantité. On y place un gros drain et on tamponne à la gaze pour arrêter l’hémorragie assez abondante.

Les suites furent des plus simples. |

La guérison s’obtint en quelques semaines par disparition progressive de l’induration sans qu’il se soit écoulé beaucoup de pus.

Capasso. Riforma medica, 1909.

G. D.., 48 ans, menuisier à Naples, non syphilitique. Il se

présente à l'hôpital des Incurables le soir du 29 octobre 1906, avec une hernie inguinale droite étranglée. Il est reçu dans la deuxième salle de chirurgie dirigée par le professeur Ferraioli. Après application locale de glace, la hernie se réduit, mais, malgré cela, le malade insiste pour être opéré, et, cinq jours après je lui fais la cure radicale à la Bassini. Les sutures profondes, la ligature du sac et l’hémostase sont faites au caïgut, la suture cutané: à la soie stérile.

Suites opératoires excellentes. Le troisième jour, un degré de fièvre qui disparaît après l’administration d’un abondant purgatif à l’huile de ricin.

Le malade sort guéri de l’hôpital le 13 novembre pour reprendre ses occupations.

Ïl-revient me trouver le 27 décembre parce qu’il a remarqué une Couleur et une grosseur (comme il dit) dans la région de l’opération, au point que les mouvements de flexion de la cuisse sont très limités.

On voit, en effet, une tuméfaction étendue, peu soulevée à sa surface, avec une peau de couleur rouge foncé. Sa consistance est très dure, elle fait corps avec les tissus sousjacents, elle n’a pas de contours précis. Elle va, en haut, presque jusqu’à l’ombilic et se perd, en bas, sur la racine de la cuisse. ;

Je conseille d’abord le repos au lit, chez lui, et les applications humides et chaudes. Mais comme la tuméfaction n’a aucune tendance à diminuer et augmenterait plutôt (combien lentement), le malade est ramené à l’hôpital.

En continuant le traitement primitif, les faits demeurent stationnaires. La fièvre atteint un maximum de 7 dixièmes le soir, mais, localement, l’inflammation ligneuse ne tend nullement à se ramollir où à se résoudre ae façon quelconque. Elle demeure comme une immense plaque fixée sur le quart inférieur droit de l’abdomen et sur la région inguinale.

Pendant que se montrent ces manifestations locales, on ne remarque pas de troubles généraux impressionnants, la fièvre est légère,et manque parfois, aussi ne croit-on pas nécessaire de procéder à une intervention quelconque, qui, du reste,

rte

cerait problématique étant donnée l'extension de la zone enflammée. |

Par le repos et les applications humides et chaudes, les phénomènes locaux vont très lentement en diminuant sans tendre aucunement à la formation de foyers de suppuration. Le malade quitte l’hôpitai le 7. février en voie de guérison. Je l'ai revu trois mois après, mais la tuméfaction ligneuse n’était pas complètement disparue. Je Jui conseillai alors une cure de bains thermo-minéraux qu’il fit à Bagnoles. En octobre, il subsistait encore une légère induration profonde au niveau de la région de la cicatrice opératoire.