OBSERVATIONS DISCUTABLES

MARTINOFF (2). Kirurgia, 1901.

SA. cultivateur, 231ans, est entré le 24 février 1900 se plaignant d’une tuméfaction du cou avec douleur constante et impossibilité de plier le cou. Le malade est ouvrier dans une manufacture d’étoffes. Il n’est pas marié. Il boit modérément de l’eau-de-vie. Son père et sa mère sont vivants et bien portants aussi bien que trois frères et deux sœurs. I n’y a pas de signe de syphilis acquise ou héréditaire. Il ne se rappelle aucune maladie du jeune âge. I y a 13 ans, apparut un écoulement de l’oreille gauche qui ne cessa pas depuis. En automne 1898, le malade remarqua une tuméfaction de la nuque surtout marquée latéralement. Elle atteignit jusqu'aux apophyses mastoïdes. En même temps, le cou commençait à suer très fortement. Il n’y avait probablement pas de fièvre Ensuite la tuméfaction se répandit progressivement, en bas, sur le dos, sur les côtés et en avant. Pendant un an, cette tuméfaction n’inquiéta pas le malade parce qu’elle n’était pas douloureuse et ne gênait pas les mouvements.

Pendant l’hiver 1899-1900, il apparut un état fébrile : sécheresse de la bouche, soif, anorexie et sensation de chaleur de temps à autre. Les mouvements du cou étaient devenus difficiles par l’extension (de la tumeur. Dernièrement, apparut une certaine difficulté de la déglutition. Au moment de l'entrée à la clinique on a trouvé

S. V... est de taille moyenne, bien bâti, un peu maigre et pâle. Sur la peau de la nuque et du dos on voit de acné vulgaire. La musculature est faïble. La température du soir est de 37° 7. L’appétit est un peu diminué, mais il n’y a pas de troubles dyspeptiques. Il n’y a pas de troubles intestinaux.

Du côté des poumons, il n’y a que de la diminution du murmure vésiculaire. Pas d’hypertrophie du cœur. Les bruits du cœur sont un peu sourds. Les ganglions du creux de l’aisselle sont augmentés. (Le foie et la rate ne sont pas augmentés. L’urine est normale. Du côté du système nerveux, il y a une certaine dépression, le sommeil est mauvais. Dans d'ensemble, le cou est très tuméfié et paraît plus large que la tête. La circonférence du cou, au niveau de la septième vertèbre cervicale, est de 47 cm. 1/2. En avant, la tumeur forme un double menton qui se prolonge loin de chaque côté. À première vue, la région de la nuque a l’aspect d’un anthrax. Il n’y a plus de dépression médiane normale. La tuméfaction considérable a effacé tous les replis musculaires. La tumeur commence, en haut, à peu près à la ligne semi-circulaire; atteint, en bas, la région supérieure du dos où elle se perd au niveau de l’épine de l’omoplate; à droite, elle est plus prononcée et il semble que le muscle soit plus haut à droite qu’à gauche. La coloration de la peau de la nuque est un peu modifiée, elle est bleue violacée. Elle est semée par places d’acné vulgaire. A la palpation, on peut constater, en arrière, que la tuméfaction est très dure si bien qu’on peut la comparer à celle du cancer le plus dur et peut-être encore plus. La peau est immobile, La palpation est douloureuse. La consistance dure s'étend en avant jusqu’au bord antérieur des muscles sterno-mastoïdiens inais la tuméfaction qui forme le double menton entre les deux sterno-mastoïdiens est tout à fait molle, se laisse palper et donne l’impression d’une enflure du tissu conjonctif, qui d’ailleurs ne donne pas le godet. Les mouvements de la tête et du cou sont très limités. Quand le malade veut tourner la tête à droite ou à gauche il tourne tout le corps. L’inclinaison de la tête en avant, en arrière, ou de ‘côté, «est tout à fait impossible. Le malade a de la peine à se coucher parce que dans l’inclinaison du corps la tête reste suspendue et, pour

éviter da douleur, il soutient la tête dans ses mains. L’ouverture de la bouche est un peu limitée. La idéglutition est légèrement difficile. I y a un écoulement de l’oreille gauche. Le tympan est perforé. À

Nous étions donc en présence d’une lésion particulière du tissu conjonctif commençant par la couche sous-cutanée et passant ensuite dans la profondeur du cou jusqu’au tissu cellulaire qui entoure les organes placés sous la deuxième aponévrose cervicale. Il fallait laisser de côté l’idée d’une néoformation sarcomateuse et encore plus celle d’un cancer, tous les symptômes plaidaient contre. Il ne restait qu'à admettre l’idée d’une tumeur inflammatoire. L'absence de limites tranchées et l’élévation de la température ne permettèrent pas de lPaffirmer mais ne plaidaient pas contre cette idée. Dans ce cas, nous avions affaire à l'affection décrite par Reclus sous le nom de phlegmon ligneux. On a prescrit au malade des stimulants, et localement des compresses chaudes et des lavages de l’oreïlle. La température restait élevée, la tuméfaction ne diminuait pas visiblement, la gène de la dégluiition- augmentait même. Après 12 jours d’observation on a proposé au malade de l’opérer.

On a fait trois incisions, sous anesthésie chloroformique, la première et la deuxième symétriques, passant en dehors de Ja bosse occipitale et dirigées, en bas et en dehors, vers Jomoplate sur une longueur de 12 centimètres. La troisième incision fut faite à droite, dans la direction du muscle sterno-cléido-mastoïdien. Tous les tissus conjonctifs de la couche sous-cutanée et intermusculaires etaient remplacés par du tissu dur comme le bois, plus dur que le squirrhe le plus dur. Le tissu criait sous le couteau, e&, pendant l’incision, on ne pouvait J’écarter assez pour voir le fond de la plaie. Aucune veine ne saignait mais les capillaires et les artérioles saignaient beaucoup. Les muscles, comprimés par le tissu néoformé, avaient perdu leur coloration normale et apparaissaient d’un jaune rougeâtre. La première et la deuxième insision intéressaient toutes les couches des muscles de la nuque et arrivaient au-dessous sur un tissu conjonctif plus mou. La troisième allait jusqu’à la deuxième aponévrose. En aucun

endroit, on ne trouvait de foyer de ramoliissement ou de suppuration. Les plaies opératoires furent bourrées de gaze stérile.

Les incisions n’influèrent pas sur la courbe de la température, mais le malade se sentit mieux quelque temps après. Les mouvements du cou étaient devenus un peu plus libres, la respiration s’améliorait. Les plaies laissaient couler un liquide séreux et se couvraient vite de granulations bourgeonnantes. Pendant que les plaies se refermaient (malgré le tamponnement), le malade allait de nouveau plus mal. La respiration était redevenue un peu difficile le 19 mars. L’augmentation des sécrétions bronchiques faisait souffrir le malade parce que la toux était difficile et douloureuse. Le pouls commençait à s’accélérer, il atteignait 120 à la minute. Vers le 21 mars, les plaies se sont cicatrisées. Le 22 mars, on a fait deux incisions le long du bord antérieur des sternomastoïdiens. Les incisions anciennes furent rouvertes. El y eut de nouveau une petite amélioration et les plaies donnèrent encore issue à un liquide séreux. En général, l’évolution fut la même que lors de la première opération. Après une courte amélioration, on vit apparaître une cachexie marquée. Le malade perdait ses forces chaque jour et, en même temps, la difficulté de respiration et de déglutition augmentait. Le malade avait peine à avaler les liquides.

A d'examen laryngoscopique, on vit une enflure particulière de l’épiglotte et des cordes vocales, mais l’orifice qui les sépare était assez large. Malgré cela, le malade avait toujours la face légèrement cyanosée. Il y avait aussi de la cyanose du corps et des membres. Peu à peu, l’enflure s’étendit sur la face antérieure du cou, l’infiltration dure gagnait en avant et en arrière. Le menton se rapprochaïit du sternum, et il y avait Jà une infiltration dure de Ja ligne antérieure.

La trachéotomie parut techniquement impossible et il était évident qu’elle donnerait peu de résultat car la gêne était plus dans la circulation veineuse que dans la respiration. Le 10 avril, on a fait une incision à la partie antérieure du cou autant que le permettait l'attitude du malade qui avait la tête penchée en avant. Il en résulte peu d’amélioration,

Les forces continuèrent à diminuer, le pouls monta à 140; le 14 avril, la conscience commençait à s’obscurcir, et; le 17, le malade est mort subitement. ;

L’autcpsie, faite par le privat docent N. M. Berestevieff, a donné les résultats suivants :

Au niveau du cou et de la partie supérieure du dos, la peau adhère au tissu cellulaire sous-cutané, elle est dure comme le bois, augmentée de 10 ou 20 fois son épaisseur, elle se coupe avec peine, et la coupe a l'aspect lardacé. Ceite modification, partie de la couche sous-cutanée, s'étend à tous les tissus du cou jusqu'à la colonne vertébrale. Les veines superficielles manquent, les jugulaires antérieures sont retrécies par place jusqu’à 2 ou 3 millimètres de diamètre à la coupe. Les tissus qui se trouvent à l’entrée du larynx sont enflés «et épaissis.

On trouve encore de l’emphysème pulmonaire et bronchique, de la dégénérescence parenchymateuse du foie. I y a une légère tuméfaction de la rate, les reins sont congestionnés. Le cerveau et ses méninges sont œdématiés. Il y a de l’otite chronique granuleuse.

L'examen microscopique a donné des résultats intéressants. Sur toutes les coupes, le tissu fibreux dominait, tantôt compact, tantôt plus disséminé. Il y avait partout une infiltration de petites cellules plus ou moins accentuée avec, par places, de petits foyers séparés. Dans les endroits où le tissu était moins dense, on trouvait, avec les petites cellules, des cellules granuleuses à différents stades de leur développement et irrégulièrement disséminées. Par places, elles formaient de petits amas mais n’avaient pas de disposition alvéolaire caractéristique. ,

OBSERVATION 70 RAFIN, in Roure (5). Thèse de Lyon, 1907-08.

Bakari Louis, né à Saint-Louis (Sénégal). Le malade dit n.

entrer pour une tumeur de la région antéro-latérale gauche du cou (3 mars 1902).

Antécédents héréditaires ou consanguins. — Négatifs. Ascenidants et collatéraux en bonne santé habituelle. Antécédents personnels. — Bonne santé jusqu’à ces der-

niers temps. Le malade, né au Soudan, y a habité jusqu’à 11 ans. A cette époque, il est venu en France et n’est jamais retourné dans son pays.

Pendant son -séjour au Soudan, il affirme n’avoir jamais eu de maladie inhérente au climat.

Depuis son séjour en France, il aurait eu deux bronchites assez graves, la première il y a cinq ans, la deuxième il y a deux ans. Il affirme n’avoir jamais craché de sang.

Affection actuelle. — Remonte au mois de janvier, a débuté sans cause bien appréciable. Le malade croit avoir fait des efforts à Ja suite desquels serait apparue une tumeur à la base du cou'et du côté gauche.

D'abord insidieuse, la tameur grossit peu à peu. Elle est, du reste, toujours restée indolore.

Actuellement, c’est une masse du volume d’une petite orange, elle est très dure et très résistante. La peau est mobile sur la tumeur. Il est difficile d’apprécier la mobilité de la tumeur sur les plans profonds.

Poumon. La respiration est un peu soufflante, surtout à droite. | | | | PAR) RS 9e Frs

11 mars. — Intervention. Anesthésie au Billroth. Incision au niveau de la tumeur.

La tumeur mise en partie à découvert est ponctionnée. On en retire une certaine quantié de pus. L’abcès est bien vidé, puis on place dans la cavité une mèche de gaze iodoformée: on se demande si on a affaire à un abcès chaud, à de Ia tuberculose, ou à un kyste suppuré. Un fragment de la coque de l’abcès est pris pour examen histologique.

29 avril 1903. — La plaie opératoire n’a jamais été complètement cicatrisée. Il persiste une petite fistule. Depuis un mois, gonflement de la région massétérine Paie on y Cconstate un peu de fluctuation.

* Dans la région poplitée droite, on constate une tuméfaction considérable, dure, qui existe depuis juin 1902, et qui s’est fistulisée depuis le mois d’août.

Rien dans l'articulation du genou.

29 mai. — Ponction de l'abcès de la région massétérine. On en retire quelques grammes de pus.

28 avril 1904, — L’abcès de la joue droite est séché; la

tuméfaction a diminué de volume et disparu presque entièrement, Le creux poplié droit est occupé par une énorme masse dure, avec deux fistules qui laissent suinter un peu de pus de temps ne temps.

Examen histologique. — 1’examen histologique &e la paroi de l’abcès du cou à été pratiqué par M. Mérieux. Cette paroi est constituée par du tissu fibreux avec quelques points où on peut noter un peu d’infiltræïion inflammatoire. On n’a pas trouver de revêtement épithélial à la surface de cette paroi.

Aucune trace de tuberculose.

BraaT. Nederlandsch Tijdschrift, 1908.

Il s’agit d’une jeune fille de dix ans qui entre chez les diaconesses avec une assez forte douleur du cou. Cela a commencé, il y a deux mois, par un léger mal de gorge et une grosseur le long de la mâchoire, ensuite, il y a eu de l’enrouement et depuis deux semaines il s’est formé une grosseur devant le larynx. Il n’y à pas de dysphagie. La malade est pâle et fort maigre, elle porte au visage des taches d’érythème simple. Devant le larynx, on voit un gonflement dur, indolent, non fluctuané, parfaitement limité, sous la mâchoire existe un deuxième gonflement de la grosseur d’un haricot.

La bouche et le pharynx sont normaux. La moitié gauche du larynx est gonflée, modérément rouge, indolente, difficile à atteindre avec la sonde, le sinus pyriforme est déplacé. La fausse corde vocale gauche présente, auprès du processus vocalis, une place gris-jaunâtre suppurante. La tempéraïure est normale, le caractère enjoué. Trois ponctions tentées dans le sinus pyriforme ne donnent aucun résultat. Quelques

jours après, l’enflure de la gorge diminue; deux taches jaunes transparaissent à droite dont on retire, par incision, un peu de pus épais qui renferme des strepto.et des staphylocoques, mais pas de spores d’actinomycose. La tumeur diminue ensuite et disparaît en six semaines. La guérison est presque complète en deux mois et l’enfant sort de l'établissement.

BraAT (3).Nederlandsch Tijdschrift, 1908. %

Il s’agit d’un homme de 49 ans, qui présente une grosseur à la gorge et de la dysphagie, 4 mois après une angine.

Il s’est produit un gonflement du côté droit du cou augmentant lentement de dimensions et de dureté. En même temps, la moitié droite de la langue grossissait. Dans les dernières semaines apparurent de la dysphagie et de lamaigrissement. :

I n’y a pas de douleur ni de fièvre. A droite, le long du sterno-cléido-mastoïdien, il y a une tumeur de 10 em. de large, dure, indolente, mais en ce qui concerne la mobilité de la tête, le muscle n’est pas atteint.

Sous la peau on trouve une enflure de la grosseur d’un œuf de poule et une autre plus petite, à gauche du cou. La moitié droïse de la langue est presque doublée, indurée, mobile, indolerfte.

La déglutition est extrêmement difficile. La partie droite du' pharynx est gonflée et dure, de même que la partie droite du bord de l’épiglotte.

Capasso (3). Riforma medica, 1509.

Le 10 septembre 1907, je fus appelé à C.., pays de la province de Salerne, pour voir un prêtre, M. À. M.., atteint: d’affection chirurgicale.

Les parents et le médecin traitant me racontèrent que, vers le 22 ou 23 août, le malade avait remarqué une légère induration à la région cervicale, qui, ne donnant aucune douleur, était passée presque inaperçue les premiers jours de son développement.

Comme ils pensaient qu’il s'agissait d’un furoncle, ils appliquèrent des cataplasmes qui furent parfaitement inutiles, et la tuméfaction prit progressivement des proportions inquiétantes. ‘ ;

C’est dans ces conditions, presque un mois après le début de Paffection, que je vis le malade.

Toute la région cervicale et latérale gauche du cou étaient le siège d’une inflammation considérable. La peau était de coloration rouge, vineuse, lisse, enflée. A la palpation, on trouve une masse indurée, d’une consistance de pierre, uniforme, ayant son cenire à la région sous-oceipitale, et se perdant vers la région latérale gauche du cou.

Les glandes latéro-cervicales ne peuvent être palpées sous la masse indurée qui forme une espèce de cuirasse sur la nuque du pauvre malade.

Cependant la fièvre était légère et n’atteignait pas 38° le

soir.

. Je fis le diagnostic de phlegmon plutôt que celui de favus parce que l’induration, comprimant et aplatissant les tissus sous-jacents, commençait à être douloureuse. Comme la famille alarmée réclamait un remède rapide, je fis deux larges incisions là la région cervicale au point d’induration maxima. Je tombai sur une masse très résistante de tissus Jlardacés sans aucune tendance à la suppuration.

L’incision ne donna pas le résultat espéré. Il n’y eut pas de véritable .suppuration et da tuméfaction continua à s'étendre. J’intervins une deuxième et une troisième fois, approfondissant les incisions, mais sans résultat satisfaisant. Je trouvai cette fois des tissus à consistance de chiffons.

Les choses restèrent encore en cet état pendant plus d’un mois, sans donner de phénomènes généraux, avec une fièvre légère «et un esprit lucide.

Un certain temps après, le phlegmon ligneux continuant à

s'étendre latéralement, je remarquai des phénomènes de compression, des troubles de l’innervation, et de lincontinence d’urine consciente. |

Les incisions donnèrent lieu à une très minime suppuration. Le malade mourut sans phénomènes de grave infection générale, et présentant à la région malade les mêmes signes de dureté ligneuse que l’on avait observés au début.

Il n’avait souffert auparavant ni d’arthritisme, ni de syphilis. L’examen des urines fait de façon répétée avait donné des résultats négatifs.

FicHrNer (3). Münchener med. Woch., 1905.

G..., 21, ans, fantassin. Homme robuste. Il est admis à l’hôpital le 29 mai 1899 pour un érésypèle étendu de la région nasale. La température est à 39°8. Les- jours suivants, elle redevient normale, l’érésypèle ne progresse plus et bientôt disparaît. Il y a une excoriation à l’orifice nasal gauche. Le 9 juin, pendant la nuïit, il s’est formé de chaque côté du cou sous les oreilles, une tumeur d’une grosseur d’une pièce de 5 marks à droite et de 3 marks à gauche. Il n’y à pas d’élévation thermique. Le malade se sent bien.

Le 11 juin, les deux tumeurs s’améliorent, le malade se sent bien.

Le 14 juin, la tumeur droite a augmenté, la gauche à diminué.

Le 16 juin, à la palpation on pouvait sentir deux tumeurs de la grosseur d’une fève.

Le 19 juin, la tumeur régresse à droite, et, le 21, disparaît complètement.

G. reste encore en traitement pour son nez jusqu’au 1° juillet et part guéri.

La durée de ces tumeurs ganglionnaires avait été de 14 jours.

ns OBSERVATION 75 4 FICHINER (4). Münchener med. Woch., 1905.

Catherine F.., 4 ans. Dans ses premières années, elle eut de la dyspepsie et à part cela elle est bien portante. C’est un enfant de force et constitution moyennes.

Le matin du 6 septembre 1904, en la lavant, on remarque une tumeur à l'angle inférieur de la mâchoire gauche, tumeur dure comme le bois, tout à fait indolore. L'état général est bon. L’enfant joue comme auparavanï. Je ne vois l'enfant que quelques jours après. Au-dessous de l'oreille gauche, entre l’angle de la mâchoire et le sterno-mastoïdien, se trouve une tumeur indolore de la grosseur d’une pomme. On peut voir des ganglions séparés avec des bords peu nets. La peau est normale et mobile. A ‘droite, les ganglions lymphatiques sont augmentés, les amygdales sont grosses mais non enflammées. Comme j'avais été absent quelques jours, la température n’avait pas été prise, maïs il est possible qu’elle soit restée normale. La tumeur change d’abord fréquemment de grosseur, puis elle reste stationnaire et enfin régresse lentement.

Après 4 semaines, il ne reste que des ganglions de la grosseur d’une cerise qui disparaissent enfin dans le courant d'octobre. L’état général est toujours bon. Le 21 octobre, l'enfant avait de la fièvre et une otite moyenne gauche qui s’est guérie sans déchirure tympanique. Il n’y avait probablement pas de rapport entre ces deux affections. Durée de la maladie : presque deux mois.

OBSERVATION 76 FicarNer (5). Münch. med. Woch., 1905.

Gérard B.., 2 ans à/4. Etant petit a eu pendant quelques

mois va catarrhe intestinal. Par ailleurs il est bien portant. Au miieu de novembre 1904, l'appétit diminue. Le 20 novem-