A. — ARGUMENT EN FAVEUR DE CE MODE DE TRAITEMENT

Aux quelques données générales que nous venons d’énoncer sur les cicatrices et leur mode d'évolution et qui militent activement en faveur de ce mode de traitement, il faut ajouter encore comme autres arguments : |

1. Poiicard et Desplas, Société de Chirurgie, 13 décembre 1916.

a) Le microbisme latent des cicatrices (1).

Dans une plaie en cicatrisation, même dans une plaie détergée primitivement, on peut, en effet, rencontrer au sein des tissus de bourgeonnement des corps étrangers microscopiques parfaitement tolérés. Ce sont des débris de bois, des débris vestimentaires, fibres de coton, de laine bleu horizon, etc. Ces corps étrangers n’ont amené autour d'eux aucune réaction inflammatoire, ils siègent dans la partie profonde du tissu bourgeonnant, au niveau de ce qui était, à l’origine, la surface de la plaie. Le plus souvent ils sont inclus dans des cellules géantes et sont entourés d’une condensation plus ou moins nette du tissu con-

jonctif. Bien que tolérés il n’est pas douteux que ces

corps ne soient septiques, leur présence explique ces cas de réveil d'infection grave, de gangrènes subitement réveillées, dans des plaies parfaitement cicatrisées depuis longtemps.

b) La possibilité d'ostèome musculaire. Les ostéomes musculaires traumatiques consistent essentiellement, pour MM. Policard (2) et Desplas, qui en ont signalé deux observations dans une ossification du tissu conjonctif développée au sein d’une myosite

Le périoste, les fibres musculaires ne jouent aucun scléreuse. |

1. Policard et Desplas, Société de Biologie, 17 février 1917. 2. Policard et Desplas, Lyon chirurgical, juin 1917,

rôle, il semble qu'il s'agisse d’une véritable myosite interstitielle ossifiante, interfasciculaire, Le mécanisme interne de la formation des ostéomes demeure ‘ignoré, il $’agit vraisemblablement d’un phénomène humoral : Sous des influences inconvues, une partie de la substance fondamentale du tissu conjonctif, subit une sorte d'homogéïnisation suivie bientôt d’une fixation de sels calcaires.

: B. — LA RÉPARATION AUTOPLASTIQUE © .

Elle comprend trois temps :

1° Le premier temps. n’est autre que l’excision immédiate de la plaie et l’exérèse des tissus contus; nous en avons parlé au chapitre premier suffisamment pour n'avoir pas à y revenir ici. C’est du reste un temps commun, actuellement, à lous les modes de traitement des plaies de guerre.

2 Le deuxième temps : C’est la période d'attente, il est bien certain que cette excision primitive de la plaie ne peut avoir la prétention d'enlever tous les tissus contus, surtout quand il s’agit de plaies profondes il faut attendre que, sous l'influence d’agents naturels, comme la lymphe, ou chimiques, la plaie soit complètement détergée.

Plus nous allons, plus nous constatons que les plaies de guerre sont anatomiquement graves, ceci

résulte :

irap re a) De l'accroissement de la vitesse initiale ;

b) Du volume du projectile.

On conçoit de ce fait l’augmentation de la force vive du projectile et, par voie de conséquence directe, l’aggravation de la lésion anatomique. La plaie apparente n’est pas toute la lésion. La transmission de la force vive du projectile altère, à distance, les éléments histologiques, particulièrement les éléments conjonctifs et musculaires qui, sidérés mécaniquement, au voisinage de la plaie apparente infectée constituent le meilleur terrain de développement des germes apportés par les corps étrangers. Ceci explique que, malgré les exérèses larges, l'épluchage soigné de la plaie, on voit souvent survenir, dans les jours qui suivent des plaques de sphacèle en certains points de la surface de bourgeonnement.

Cette période d’attente peut encore être appelée période des antiseptiques ; nous insisterons très peu sur les méthodes antiseptiques qui ont été systématisées dans quelques écoles célèbres et, violemment opposées en 1915. Cette question paraît bien,

aujourd’hui, ramenée au second plan et, en effet, elle ne présente plus qu'un intérêt tout à fait relatif depuis qu’on débride les plaies et qu’on enlève soigneusement tous les tissus mortifiés. Il est indifférent, dans la suite, dese servir de tel ou tel antiseptique, tous paraissent agir remarquablemant à condition que l'opération primitive ait été complète.

On peut employer, dans cette période, indifféremment le liquide de Dakin, la chloramine, la solution

Mencière, la solution hypertonique de Wright, Talcool, l’éther, etc. ; tous ces produits chimiques contribuent à la détersion complète de la plaie. Et, du reste, certains chirurgiens en arrivent à préconiser, actuellement, le pansement sec aseptique. Nous avons nous-même souvent pansé des blessés à sec et obtenu de bons résultats. Nous insisterons cependant sur l’héliothérapie qui fait merveille dans cette période d'attente.

Quelle est la durée de cette période ? Elle est extrêmement variable. Cette durée dépend : r° de la plaie, on comprend facilement qu’une plaie est d'autant plus vite réparable qu’elle est plus superficielle, qu’elle est moins infectée ; 2° de l'opération primitive. Celle-ci a-t-elle été complète ? Cette période sera relativement courte; certaines plaies superficielles peuvent êire réparées au bout de six jours ; pour d’autres, au contraire, plaies avec fracture, : plaies gangréneuses, on est parfois obligé d'attendre jusqu’à cinquante jours.

3° Troisième temps. — La réparation autoplastique proprement dite.

a) À quel moment doit-on la pratiquer ?. — Nous nous basons surtout sur l’examen clinique de la plaie. Une plaie est rouge, vernissée, sans points grisâtres représentant des tissus mortifiés non éliminés, elle suinte peu, le liseré limitrophe est bien net, le fond rouge est recouvert de fongosités saignantes, les tissus avoisinants, sont souples ; depuis quelques

jours la température rectale du blessé est normale, son état général est bon. On peut alors procéder à la réparation de la plaie quoique ce ne soit sûrement pas une plaie aseptique.

En effet, si à l'examen clinique de cette plaie vient s’ajouter un examen “histo- -bactériologique on constate toujours, malgré l’excellent aspect de la plaie, la présence de germes plus où moins nombreux.

: L'examen de la plaie peut être fait soit par frottis, soit par culture.

Le frottis. — Le frottis est le moyen pratique à mettre en œuvre, préconisé par Carrel. Le frottis ne doit pas montrer plus de un germe pas champ. Au point de vue pratique on doit faire plusieurs frottis en plusieurs points de la plaie ;

On examine au microscope dix champs pris au hasard et on note le nombre de germes observés, la nombre de germes,

doit être infé- 10 champs

valeur du rapport

: , 10 . fe < Les rieureè— Sur des plaies en bon état, la répartition

des germes est très régulière. La présence en un point d’une lame d’une accumulation de germes est une contre-indication à la suture. Sur des plaies aptes à la suture on ne doit rencontrer que des formes cocei ou coccobacillaires, jamais de bacilles vrais ; ces derniers ne se rencontrent que dans les plaies encore fortement infectées et surtout mal nettoyées de leur parties mortifiées.

En réalité l'examen par frottis est grossier et la

culture révèle toujours même dans les cas de frottis négatifs, des colonies microbiennes. Jamais on : ne rencontre de plaies absolument aseptiques et malgré cela lorsqu’à l'aspect de la plaie correspond un germe par champ et une faible quantité de colonies à la culture, la suture est facilement réalisée.

Gros-et Tissier (1) ont particulièrement étudié la flore microbienne des plaies de guerre, non seulement au point de vue de la quantité des éléments microbiens, ainsi qu’a recommandé de le faire Carrel, mais encore au point de vue qualité. Ces auteurs ont insisté sur la gravité particulière des plaies contenant du streptocoque soit seul, soit associé à des microbes anaérobies.

Ces plaies seront le siège d'infections graves et particulièrement d’une infection gangréneuse ou gazeuse. Pratiquement d’ailleurs le streptocoque, quand il existe, n’est jamais seul, il est souvent associé au perfringens. Pour ces auteurs, la présence d’autres microbes et, en particulier, du perfringens seul (Il se développe mal sur des tissus vivants lorsqu'il est seul), des saprophytes banaux, n'est pas une contre-indication à la suture. La présence de staphylocoques n’est pas suffisante non plus pour contre-indiquer la suture, à la condition de surveiller attentivement la plaie par crainte d’apparition d’une fermentation putride qu’il sera d’ailleurs facile

d’enrayer. me