Gros et Tissier. Société de Chirurgie, 4 juillet

Le streptocoque, lorsqu'il existe dans une plaie, ne disparaît que lentement, jamais avant le vingt et unième jour. | RAS |

Pour Policard et Desplas, l'examen bactériologique doit être complété par l'étude cytologique de l’exsudat et de la surface de la plaie.

L'exsudat est-il constitué par des leucocyÿtes polynucléaires, neutrophiles, plus ou moins dégénérés : la plaie n’est pas apte à la suture. À mesure qu’elle s'améliore, aux polynucléaires s'ajoutent des éléments mononucléaires. Les plaies ensituation optima pour la suture ont un exsudat constitué par:;

50 à 80 0/0 de leucocytes polynucléaires neutrophiles non dégénérés : | :

20 à 30 0/0 de mononucléaires.

En résumé :

10 Au frottis.— a) Pas de germes, un au plus par champ.

b) En aucun point accumulation de germes ;

2° Gulture, — Colonies peu nombreuses. Pas de streplocoques ; |

3° Présence, au taux de 10 o/o au moins, de cellules mononucléaires qui sont, pour la plupart, des cellules endothéliales de capillaires néo-formés.

Telles sont les conditions histo-bactériologiques qui semblent être nécessaires pour la réussite d’une suture secondaire de plaie de guerre. |

Pratiquement il semble que l’examen histo-hactériologique ne soit pas indispensable. Aucune des réparations, que nous avons effectuées nous-même

n'a été précédée d’examen bactériologique. Nous . nous sommes basés uniquement sur l'examen clinique de la plaie et nous avons toujours obtenu des résultats satisfaisants.

Et du reste, l'examen bactériologique fait par la méthode habituelle, c’est-à-dire par frottis, est soumis lui-même à de nombreuses causes d’erreur, dont la plus importanteest l’inégale répartition des germes : à la surface de la plaie.

Tous les points où il y a des traces de tissu sphacélé renferment des germes et c’est pour cela que le bord de la plaie est un lieu constamment infecté rême dans les plaies qui renferment peu de microbes à leur surface.

En résumé, la plaie a un très bel aspect, rappelant celui de la viande de boucherie : il faut faire la suture et là encore s’il importe de ne pas suturer trop tôt, il est aussi important de ne pas suturer trop tard car, en dehors de la perte de temps, la plaie, après une trop longue période de bourgeonnement et d’exsudation sé trouve dans des conditions peu favorables à la suture.

b) Technique chirurgicale. — 1° Excision du diseré limitrophe: de la plaie. — Ge liseré cutané rouge-violacé qui limite les plaies est, comme nous l'avons vu, un tissu pathologique envahi d’élémenis : :conjonctifs et. de vitalité diminuée. Il est nécessaire de l’exciser complètement. En pratique, on fait une incision à un 1/2 centimètre environ en dehors du

liseré, jusqu’au plan aponévrotique, incision qui

circonscrit la plaie ou plutôt on fait deux incisions se réunissant aux deux extrémités mais dépassant les limites de la plaie.

> Extirpation de la plaie et des tissus de bourgeonnement. — Les téguments limitant la plaie étant saisis par un des angles, avec une pince de Kocher, on va pratiquer une véritable amputation ou plutôt une véritable extirpation de, tous les tissus de bour: geonnement de la plaie. On opère en passant en plein tissu musculaire sain, d’abord sur une berge de la plaie puis sur l’autre en opérant par dédollement. La plaie ainsi enlevée en masse comprend : le liseré épidermique, le fond bourgeonnant, le tissu conjonctif scléreux sous-jacent et la première portion du muscle formant la base de la plaie. |

Cette extirpation est, en général facile, surtout dans les plaies en surface où la couche de tissu musculaire est épaisse.

Dans l’observation II, nous verrons que l’extirpation totale de la plaie a été impossible ; il s'agissait d’une vaste plaie en surface, au niveau de l’hémithorax gauche ayantintéressé tous les plans jusqu’au gril costal., Dans ce cas nous avons dû nous contenter simplement, après avoir excisé le liseré épidermique de curetter soigneusement le fond de la plaie enlevant ainsi tous les bourgeons charnus, qui semblent être, nous l'avons vu, des facteurs d’adhérence et de régidité des plaies. Il va sans dire que le curettage de la plaie est un procédé bien inférieur à

lextirpation totale de la plaie et que nous ne recommandons que lorsqu'il est impossible de pratiquer cette dernière.

3° Hémostase. — La plaie qui résulte de l’extirpation des bourgeons charnus ou du curettage simple saigne beaucoup, aussi est-il nécessaire de faire une hémostase très attentive et très complète. C’est un point sur lequel nous insisterons car on est d'autant plus assuré du succès de la suture que l’hémostase est plus complète.

&° Fermeture de la plaie. — Une fois l’hémostase faite, il ne reste plus qu’à opérer la reconstitution de la plaie. Dans les cas types, on procède à une reconstitution plan par plan : |

Suture musculaire et suture aponévrotique au catgut.

Suture cutanée, au crin,après avoir décollé la peau si c'est nécessaire ou pratiqué des incisions de libération.

En général, d’ailleurs la suture cutanée, après extirpation du fond de la plaie, est facile, surtout lorsque la suture musculaire a pu être complète. On se trouve pfesque en présence d’une plaie opératoire et les crins ne tirent pas du tout.

Nous avons du reste remarqué qu'il valait mieux ne pas faire une suture complète iorsque les téguments étaient insuffisants, çar en voulant tout fermer on s'expose à un échec complet, les fils coupent, la plaie se désunit et s’infecte. Il vaut mieux, dans ces cas, se contenter de fermer les extrémités de la

plaie dans une première intervention ; il sera plus. facile dans une intervention ultérieure de suturer complètement la partie laissée à nu. |

En effet, si la grande majorité des sutures secondaires se fait en un seul temps, il est des cas où il

faut nécessairement pAoVedEE par étapes (Voir observalion IV).

C’est le cas toutes les fois que l'on a une vaste plaie en surface avec perte énorme de téguments, il faut alors pour obtenir un résultat définitif plusieurs interventions. C’est d’ailleurs dans ces cas que la résection profonde des tissus formant la plaie rend le plus de services pour le rapprochement cutané.

5° Faut-il drainer. — I] est démontré que le drain est une raison de nécrose de l’orifice de sortie cutané d’autre part, les plaies réparées secrètent peu. Ces raisons {devraient inciter à supprimer le drain. Par contre il estextrêmement difficile defaire une hémostase complète et l’on sait que le sang est un milieu de culture remarquable. Cette seule raison suffit à nous faire conseiller le drainage, Dans les plaies. superficielles nous nous contentons de mettre un paquet de crins sous la peau. Dans les plaies profondes nous mettons un petit drain profond que nous laissons jusqu’au moment de l’ablation des fils. La petite plaie dont nous parlons plus haut, due à la nécrose de l’orifice de sortie cutanée du drain se cicatrise rapidement. |

c) Suites opératoires. — En général simples,

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lorsque tout va bien le soir de l'opération on constate une petite élévation de la température rectale : 38 degrés, 38°5, mais le lendemain ou au plus tard le surlendemain, la température redevient normale. = Les crins doivent être enlevés très tôt, le sixième jour environ; ilest, en effet, constant de remarquer, lorsqu'on laisse les fils trop longtemps, de petites infections se produisant par les orifices cutanés de passage des crins. Comme au sixième jour la suture n’est pas toujours très solide, avant d’enlever les fils il est bon de maintenir l’affrontement par des bandes de leucoplaste que l’on place entre les différents crins. En même temps que les crins on enlève le drain profond s’il y en avait un et le huitième, ou au plus. tard le dixième jour, la plaie est complètement cicatrisée. La cicatrice est d'apparence opératoire,linéaire, souple ; les plans profonds, eux aussi sont souples. Le glissement des téguments sur les plans aponévrotiques est normal. Le blessé est guéri, aussi bien physiologiquement qu’esthétiquement.

d) Les réactions dans les plaies après la suture. — Il nous reste à dire quelques mots sur les réactions dans les plaies après la suture. La plaie de guerre que l’on suture secondairèement est, légèrement, mais toujours infectée et l’on ne saurait la comparer à une plaie opératoire que l’on réunit par première intention. Dans celle-ci les phénomènes de régénération conjonctive prennent exclusi-

vement la place.

Dans une plié de guerre ‘suturée secondairement, aux processus de réparation tissulaire, se superposent des phénomènes de défense contre l'infection, des phénomènes inflammatoires. Ceux-ci sont très nets mais ne sont pas suffisants pour gêner la réparation du tissu conjonctif.

On peut étudier (1) ces réactions au point de vue cyto- -bactériologique en puisant à la pipette entre deux points de suture.

1° Zl y a multiplication des germes. — Beaucoup de ces microbes sont, du reste, morts. Il y a, en effet, contradiction nette entre la proportion notable de germes constatés sur les frottis et la faible quan-: tité de colonies obtenues par la culture. Cette multiplication de germes commencerait aussitôt après la suture et durerait environ troïs à cinq jours.

20 Il y a une réaction leucocytaire notable. — Notamment il y a afflux de polynucléaires neutrophiles. Dans l’exsudat on ne rencontre plus de mononucléaires. Pour le plus grand nombre ces polynucléaires apparaissent peu altérés, d'aspect normal. Quelques-uns cependant sont nettement. dégénérés et en voie de se RARE en globules de pus.

3 Quand la réaction inflammatoire est en voie de regression on rencontre toujours des leucocytes avec des noyaux en pycnose (noyaux devenus très condensés, très colorables). Ce mode de transforma-

‘1. Policard et Desplas, Lyon-chirurgical, janvier 1916.

tion nucléaire constitue un indice excellent de la bonne évolution d’une plaie suturée. à

En résumé, on voit l'importance de suivre l’évolution d’une suture secondaire par l'examen microscopique de la sérosité. Il y a ‘toujours une réaction inflammatoire qui. peut passer inaperçue cliniquement mais que le laboratoire décèle et qu’il importe de surveiller de près.

Telle est la méthode de suture secondaire qui nous

paraît la plus rationnelle. C'est celle que nous appli-

quons de préférence à toute autre et, du reste, elle ne nous paraît pas présenter plus de difficultés apéraloires que les autres techniques de suture ou de

rapprochement secondaire.