CHAPITRE IV

ÉTUDE CRITIQUE DE LA SUTURE PRIMITIVE

Il nous reste maintenant à parler de la suture primitive. Opposer les deux méthodes : suture primitive Æl suture secondaire, est, à notre point de vue, un tort ; ces deux modes de traitement sont également bons suivant les cas et se complètent admirablement.

En effet, d’après ce que nous avons dit au commencement de ce travail, la suture primitive serait le mode de traitement idéal, ses avantages sont nombreux:

Cicatrisation dans un laps de temps irès court, de la plaie.

Guérison fonctionnelle rapide et complète.

Cicatrice souple, linéaire, non adhérente.

Pourquoi, dès lors, re pas traiter toutes les plaies de guerre par la suture primitive ? L’expérience prouve que si appliquée judicieusement la suture primitive est excellente, elle ne doit pas être appliquée systématiquement. En effet, ses avantages sont souvent contrébalancés par des inconvénients non

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moins grands. Pratiquer systématiquement la suture primitive sur toutes les plaies de guerre c’est s’exposer, dans les cas graves, à réaliser les conditions du vase clos, ou, suivant l’expression consacrée, à enfermer le loup dans la bergerie et à voir survenir d’une façon plus ou moins précoce, des accidents parfois formidables.

Néanmoins la suture primitive conserve ses indications dans des cas déterminés mais, bien entendu, il ne faut la pratiquer que lorsqu'on croit avoir de nombreuses chances de succès et c’est pour cela qu’à notre avis, ses indications sont, à l’heure actuelle, relativement restreintes. ï

A. — Dans quels cas peut-on faire la suture \ primitive ?

Indépendamment des questions de milieu et d'installation chirurgicale, sur lesquelles nous reviendrons tout à l’heure, quelles sont les plaies susceptibles d’être suturées primitivement ? |

a) Les plaies superficielles n’intéressant que la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, sont parfaitement susceptibles d’être suturées immédiatement, à condition de faire une exérèse complète des tissus contus. ,

b) Les plaies superficielles avec dégâts musculaires légers. — Bien débridée et nettoyée complètement une plaie avec dégâts musculaires peu intenses peut encore être suturée primitivement,

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mais ces cas sont déjà beaucoup plus restreints,nous dirons tout à l'heure pourquoi.

c) Les plaies de la tête; du cou, de la partie FrL rieure du thorax. — C’est un fait connu depuis longtemps que la suture des plaies des parties supérieures du corps, aussi bien des plaies superficielles que profondes, tient presque toujours. Une réunion per primam d'une plaie de ces régions a donc toutes chances de réussir, c’est une pratique absolument courante du temps de paix de suturer immédiatement les plaies de ces régions et il nous paraît exagéré de compter à l'actif des sutures primitives les cas de craniectomies au cours desqueiles on suture un lambeau tracé par le bistouri.

On sait, d’autre part, que les complications infectieuses graves sont peu à craindre dans ces régions. On n’a jamais signalé de gangrène gazeuse, notamment, dans les plaies de la partie supérieure du corps.

B. — On ne doit pas la généraliser, pourquoi ?

a) Presque tous les chirurgiens insistent sur ce fait que la suture primitive est presque impossible à réaliser en période de CEbrAnRe ÉTAAES en période d’offensive.

IL est difficile, en effet, de réaliser dans ces périodes toutes les conditions nécessaires pour la réussite des réunions immédiates.

En effet pour qu’une suture primitive ait des chances de succès il faut :

1° Que le blessé soit opéré vite dans les huit heures qui suivent la blessure.

20 Que l'installation chirurgicale soit bonne et l’asepsie parfaite. |

3° Enfin le chirurgien qui fait la suture doit pouvoir suivre son blessé pendant dix ou quinze jours.

Or, en période d’offensive, les blessés arrivent en très grand nombre, attendent longtemps pour être opérés et ne peuvent absolument pas être suivis par le chirurgien, ce dernier ne pouvant matériellement pas assurer à la fois son service à la salle d’opération et faire ses pansements et, d’ailleurs, l’encombrement des formations sanitaires. oblige à des évacuations fréquentes.

De plus il est difficile, dans ces moments-là, de réaliser une asepsie parfaite. En effet, une installation qui est bonne pour un rendement moyen devient médiocre et même insuffisante pour un rendement intense.

Ainsi donc au moment où les blessés légers, dont les plaies susceptibles d’êtres traitées par la suture primitive, sont extrêmement nombreux, il est impossible de la pratiquer. Il est d’ailleurs un fait à noter c'est que ces blessés qui pourraient être récupérés rapidement par l'autorité militaire après guérison complète, sont évacués, en général très loin parce qu'ils encombrent les formations sanitaires de l’avant

(US et sont, par conséquent, perdus pour de longs mois par les Armées.

Ceci nous amène, pour ces blessés légers, à préconiser, dans la zone des Armées, l'installation .de Centres chirurgicaux spéciaux qui rendraient,surtout en période d’offensive, des services incontestables parce que n’ayant à s’occuper que des blessés légers ils pourraient, même lorsque ces blessés seraient très nombreux, réaliser des conditions chirurgicales bien supérieures à celles que réalisent les formations chirurgicales recevant indistinctement tous les blessés et enfin parce qu'ils permettraient de récupérer rapidement un nombre considérable de blessés.

b) Indépendamment de ces argnments de milieux qui, cependant, à notre avis, ont une extrême importance, il en est d’autres qui militent aussi contre la généralisation de la suture primitive. Ce sont aussi bien des arguments mécaniques et histologiques que cliniques.

Nous avons déjà insisté sur la septicité, parfois extrême, des blessures par l'artillerie qui sont devenues extrêmement nombreuses. Ces plaies s’accompagnent souvent de gros dégâts musculaires. En fait il n’est pas du tout simple que l’on se serve ou non de fixateur colorant de faire le nettoyage complet d’une plaie. La plaie apparente n’est pas souvent toute la lésion et nous avons vu qu’il n’était pas rare du tout de voir survenir, dans les jours qui suivent la première intervention, des plaques de sphacèle

au niveau des plaies. Fermer cès plaies-là serait s’exposer à de graves dangers.

Nous insistons surtout sur la gravité des plaies musculaires. Plus que tout autre tissu, le muscle est un milieu de culture éminemment favorable si bien qu'on devrait se contenter de suturer primitivement les plaies musculaires superficielles, celles pour lesquelles on peut dire que les lésions musculaires sont au minimum.

Il importe donc que les dégâts musculaires soient peu importants, c’est dire qu'on ne suture pas, en principe, une grosse plaie musculaire deltoïdienne, fessière, crurale par exemple, où même une plaie du mollet d'autant plus que ces régions sont les régions ‘d'élection de la gangrène gazeuse. |

Les dégâts musculaires ont une telle importance que, même dans les plaies avec fractures, ils prennent une importance plus grande que les dégâts osseux. On suturera primitivement, avec beaucoup plus de chances de succès, une plaie avec fracture sans dégât musculaire alors qu’une plaie avec fracture s’accompagnant de traumatisme musculaire considérable (fracture de cuisse, par exemple, dans la grosse majorité des cas), comportera rarement des indications de suture primitive.

A côté des lésions musculaires, il nous faut également noter l'importance des lésions vasculaires. Nous avons déjà dit, à propos du débridement des plaies, combien il était nécessaire, toutes les fois qu'il y avait doute, d’aller vérifier l’état des paquets

Yasculaires. Or, la constatation de lésions vascu-

laires est une grosse contre-indication de suture primitive, cette dernière, dans ces cas, exige d'infinies précautions. Malgré la tentation de vouloir mettre les ligatures à l’abri des lésions secondaires il faut se souvenir que la gangrène gazeuse est une complication favorite de ces plaies (1).

Telles sont, à notre avis, les indications et contreindications de la suture primitive dans les plaies des parties molles, excellente pour les plaies superficielles elle devient beaucoup ‘plus dangereuse à appliquer d’une façon systématique pour les plaies profondes et, en particulier pour les plaies qui s’accompagnent de lésions vasculaires, et c’est pour cela que, dans ces cas, nous lui préférons de beaucoup la suture secondaire et, en particulier, les réparations anatomiques secondaires qui, faites relativement tôt, du huitième au quinzième jour, assurent, sans dangers, une guérison presqu'aussi rapide, guérison aussi bien esthétique que physiologique avec une cicatrice présentant les mêmes caractères que les cicatrices de suture primitive.

En fait, nous voyons qu'il n’y a pas un mode de traitement des plaies de guerre mais plusieurs, et

surtout qu'il n’y a pas des blessés mais des bles-

sures. Nous dirons en terminant qu’il n’y a rien de. changé dans la chirurgie. Tous ceux qui ont voulu inventer des méthodes n’ont fait qu’adapter de vieux