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remonte au-dessus des pubis, refoulant en haut le péritoine, et vient se mettre en rapport avec la partie inférieure de la paroi abdominale antérieure, dont elle reste plus Où moins séparée par la plus ou moins grande étendue du cul-de-sac péritonéal-pré-vésical. Mais l'élévation du dôme vésical au-dessus de la symphyse n’est nullement proportonnelle au degré de réplétion de la vessie chez certains Sujets : le réservoir s'agrandit alors presque exclusivement dans le sens de ses diamètres horizontaux, et l’on comprend comment un projectile, entré au-dessus du pubis, pourra ne pas intéresser une vessie même pleine. Ces faits sont exceptionnels.

Dans la majeure partie des cas, cet orifice d’entrée antérieur Siège dans la zone abdominale inférieure ou dans les régions inguinales. Beaucoup plus rarement la pénétration antérieure se fait très loin de la vessie, au niveau du thorax, de l’épigastre ou de la racine des membres inférieurs.

Nous rapportons plus loin une observation succincte de pénétration éloignée, qui nous fut communiquée par M. le professeur agrégé Michel : elle a trait à un blessé, atteint par une balle qui, entrée sous la clavicule droite, vint finalement faire éclater la vessie, après avoir suivi les parois thoracique et abdominale antérieures dans lesquelles elle creusa un long séton. Tel est également le cas rapporté par Legueu: chez son malade, la balle était entrée par l'épaule qauche, traversant les cavités thoracique et abdominale pour venir s’inclure dans la vessie. « Evacué sur Saint-Etienne, se plaignant de vagues troubles de la miction, le diagnostic fut fait par le docteur Martel, mais le malade étant de Paris, il fut évacué sur Necker, où Legueu

réussit très simplement l'extraction par les voies naturelles. »

Il est probable que dans le cas de M. Michel, la distance parcourue par la balle fut inférieure à 200 mètres (éclatement), et que, dans le cas de Legueu, la balle était au ternie de sa course lorsqu'elle atteignit la vessie.

2° PÉNÉTRATION POSTÉRIEURE. — Le soldat, couché, est atteimt par les éclats d’un obus ayant explosé au-dessus de lui; d’autres fois, il est atteint, debout dans la tranchée, par les éclats d’une torpille ou d’une grenade tombées derrière lui. Différents trajets sont alors suivis par le projectile : ou bien celui-ci pénètre par la large brèche qui ouvre en arrière le petit bassin, entre le sacrum et l'os iliaque, au niveau des échancrures sciatiques, ou traverse le sacrum, ou enfin pénètre dans la fesse, puis dans le petit bassin, après avoir fracturé l’os illaque. Ces traumatismes de la vessie par voie postérieure, d’ailleurs fréquemment associés à des lésions rectales, ne semblent avoir été observés que dans la guerre actuelle; cela se conçoit aisément, quand on compare la force de pénétration énorme des projectiles modernes, qui franchissent d’épaisses couches aponévrotiques, musculaires et osseuses, à celle des projectiles d'autrefois, facilement arrêtés par le moindre obstacle.

3° PÉNÉTRATION LATÉRALE. — Les orifices d’entrée latéraux sont fréquents dans la guerre de tranchées. Ils se rencontrent au niveau de la hanche, de la racine des cuisses, face externe. Dans ces cas, les plaies de la vessie sont le plus souvent accompagnées de lésions osseuses du fémur ou du bassin.

4° PÉNÉTRATION PÉRINÉALE OU SCROTALE. — Ce genré de pénétration est moins fréquent que les précédents. La grenade est ici presque toujours en jeu, et souvent accidentellement, quand le soldat laisse échapper cet engin qui éclate à ses pieds. Telles sont les voies de pénétration les plus fréquentes empruntées par les projectiles traumatisant la vessie.

Mais de toutes ces voies, la voie postérieure au niveau des fesses est la plus fréquente. C’est elle qu'il faut s’attacher à dépister, car elle est des plus redoutables; nous la rencontrons dans la plupart de nos observations (19 fois sur 32).

Abadie (Bulletins et Mémoires de la Société de Chirurgie, T. XLIT, n° 9), écrit ce qui suit à leur sujet :

« On ne saurait trop insister sur la fréquence de la pénétration abdominale dans les plaies des fesses. Souvent cette pénétration est méconnue : c’est la péritonite qui dévoile la gravité d'un petit orifice d'aspect anodin: il est trop tard, et le blessé meurt, car je n'ai jamais vu guérir par l’abstention une plaie de fesse avee pénétration abdominale, Il faut donc s’en méfier extrêmement. L'existence de perforations ou déchirures de la vessie aggrave Considérablement le pronostic. Dans quatre de nos cas, ces lésions ont été rencontrées, ‘ce qui est une proportion très élevée. Elle cesse de surprendre, si l’on remarque que trois de ces blessés avaient justement des plaies pénétrantes des fesses ! »

D'où cette conclusion : toutes les fois qu'on se trouvera en présence d’un blessé présentant une plaie de la fesse, il faudra s'attacher à rechercher les signes d’une pénétra-

tion abdominale toujours possible. Le sondage vésical sera pratiqué. Certains blessés devront parfois leur salut à une lésion vésicale, qui attirera l'attention du chirurgien vers l'abdomen,