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ceux du premier. Un petit drain de sûreté est placé dans

le Retzius, une sonde à déineure dans la vessie, d’où elle ést rétirée au bout d’une quinzaine de jours en moyenne,

La taille périnéale parait n'avoir été pratiquée qu’uñé fois pour l'extraction d’un shrapnell intr'avésical, après échec de la tailie hypogastrique, par Fabre, dont l’opération fut rapportée par Legueu à la Société de Chirurgie (17 novetnbre 1915).

Legueu et Lüys ont recominandé l'extraction des pro-. jectiles, tels que balles où éclats d'obus de petit voluine, par les voies naturelles. Ils ont publié des observations d'eéxtractions ainsi pratiquées, Legueu utilisant pour ce faire le lithotriteur à mors fenêtrés, et Luys le Cystoscope. Cette méthode, très séduisante d'emblée, fort élégante, ne peut guère s'appliquer qu’à des projectiles suffisamment lisses; peu volumineux, et non incrustés de phosphates, ce qui est rarement le cas.

Les plaies ou trajets fistuleux nécessiteront des drainages, des débridements, souvent des curettages osseux, avec ablation de séquestres. Dans ces cas, la méthode dé Carrel à rendu quelquefois de signalés services, et cela Surtout dans £es foyers de fracture pelviens infectés.

La cystorraphie sera parfois employée pour hâter l’obturation de certains orifices fistuleux rebelles, provenant de tailles sus-pubiennes:; il faudra alors disséquer le trajet, libérer la paroi vésicale, la suturer suivant lé mode habituel, au niveau de l’orifice fistulisé, après avivement de ses bords, puis refaire la paroi abdominale en deux plans : 1°-musculo-oponévrotique et 2° aponévrotique. Un petit drain sera laissé dans le Retzius.

On pourra aussi à avoit à intervenir pour une éventra: tion au niveau d'une cicatrice de taille, ou à traiter une eæstrophie vésicale consécutive à uhe perte de substance notable de la paroi antérieure de l’organe par éclatement,

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La cure de ces exstrophies est des plus délicates et demande au chirurgien, en plus d’une grande habileté, une longue patience; nous allons nous en rendre compte d’après cette observation, qui nous fut très obligeamment communiquée par l'opérateur, M. le professeur agrégé G. Michel. (La première partie de l’observation a été relatée plus haut, à propos des plaies de la vessie avec éclatement (Obs. XX); M. Michel écrit ceci :

« Dans une première intervention, j’essayai de décoller la vessie; ce fut facile en haut, mais très difficile en bas, contre la symphyse; je pus, comme dans le procédé de la cure radicale de l'anus contre nature, fermer la vessie en retournant les parties avivées et suturer par dessus les lèvres de la peau décollée.

« Insuccès complet.

« Dans une deuxième opération, je suturai la vessie décollée, je pris un lambeau sur l’abdomen pour le placer au-dessus de la vessie.

« Insuccès complet.

« Je tentai alors une troisième opération dérivée du procédé de « Wood », pour l’exstrophie de la vessie.

« Comme l’insuccès tenait à la désunion des sutures, surtout au niveau de la partie voisine de la symphyse, je me proposai de tailler un lambeau, pris sur la cuisse, destiné dans mon esprit à reconstituer la paroi antérieure par sa face cutanée et je décidai de tailler un autre lambeau pris sur l'abdomen dont la surface cruentée doublerait la surface cruentée de mon lambeau crural.

« J’eus un succès partiel, mais me laissant espérer un succès total, car mon lambeau crural avait tenu en partie. Seul le lambeau abdominal, parce que suturé avec du tissu

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cicatriciel, avait cédé. La fistule était fermée de plus de moitié, et le lambeau crural formait nettement une nouveille paroi antérieure de la vessie.

Dans ma dernière opération, je pris ‘une partie de mon lambeau abdominal ayant lâché, je le retournai face cutanée du côté de la vessie. Je taillai un nouveau lambeau abdominal que je glissai par dessus. Le succès est actuellement complet.

« La fistule est fermée, la vessie contient environ de 100 à 150 grammes. Ce malheureux, atteint d’une infirmité qui l'aurait rendu inapte à tout travail, pourra reprendre une vie normale, Mais ayant eu une sonde à demeure pendant de longs mois, une fistule uréthrale était passée inaperçue. Elle ne laisse passer, après une intervention sous cocaïne, que quelques gouttes d’urine. Je compte la fermer définitivement ces jours-Ci. »

D’autres fois encore, il faudra intervenir pour une réfection plastique de l’urèthre profond, traiter des fistules vésico-rectales et rectales; nous n’entreprendrons pas ici l’étude des différents procédés utilisés jusqu'alors dans ce but ; nous signalerons seulement la position opératoire ventrale dite en À du professeur Depage de la Panne, position qui permet d'aborder plus facilement les lésions rectales et vésicales par la voie sacrée.

Les troubles fonctionnels vésicaux seront traités d’ abord par une désinfection aussi complète que possible du réservoir au moyen des lavages classiques; contre l’incontinence, on aura recours à la technique de Cathelin, qui recommande les injections épidurales de sérum physiologique (de 40 à 20 centimètres cubes); dans certains Cas,

de

des résultats heureux auraient été observés par lui après l’emploi de cette méthode.

Enfin, dans certains cas d’atonie vésicale rebelle, on pourra tenter la plicature des parois de l° organe, à ! exemple du professeur Rochet,

Conclusions

EL. — Les blessures de la vessie sont relativement fréquentes, bien que les observations publiées n’en soient pas très nombreuses; elles semblent tenir lieu, comme fréquence, entre les lésions rénales et les lésions scrotales.

IT. — Les lésions produites sont d’une très grande variété. Elles dépendent :

1° De la nature des projectiles;

2° De leur force de pénétration. Si cette Free est faible, le projectile étant à bout de course, les lésions peuvent être minimes : c'est le type des plaies borgnes avec projectile inclus; si la force de pénétration est grande, les dégâts sont le plus souvent considérables et intéressent plusieurs viscères ;

3° De la lésion du péritoine, souvent associée à de vastes délabrements abdominaux ;

4° De l'infection du tissu cellulaire pelvien, que vient souvent favoriser ou aggravyer l'atteinte concomitante du rectum ou des os du bassin.

III. — La symptomatologie des plaies de vessie diffère suivant qu’on observe ces blessés à l'avant (4), ou à Parrière (8), dans un centre urologique, par exemple.

QT:

A) À l’avant, les deux grands types cliniques sont :

1° La lésion vésicale extrapéritonéale, avec filstule vésicale, ou vésico-rectale, ou fracture de la ceinture pelvienne ;

2° La lésion péritonéale, par plaie pénétrante de l’abdomen, l'atteinte vésicale n’étant qu’au second plan, car le syndrome abdominal attire d'emblée et avant tout l’attention.

B) À l'arrière, on rencontre le plus fréquemment :

1° Des porteurs de projectiles intra-vésicaux jusque-là méconnus ;

2° Des porteurs de fistules, fistule sus-pubienne consécutive à une taille hypogastrique antérieure, ou fistules entretenues par la persistance d’un foyer osseux infecté, par la suppuration de trajets quelquefois très sinueux, par une communication avec le rectum;

3° Des blessés qui présentent des troubles fonctionnels vésicaux, rétention ou incontinence.

REMARQUE. — Nous avons été frappé de la très grande fréquence des lésions vésicales chez les blessés porteurs de plaies pénétrantes des fesses; chez ces sujets, il faut toujours songer à une atteinte vésicale possible.

IV. — Un grand nombre de plaies vésicales sont bénignes et peuvent guérir sans intervention, notamment les plaies borgnes ou les plaies en séton par balles. Quant aux plaies graves, leur pronostic dépendra, avant tout, du traitement institué : dans les cas de lésions intrapéritonéales, la laparotomie précoce nous 3 sembié pouvoir, seule, donner au blessé quelques chances de’ survie; dans les cas de lésions ertrapéritonéales, la cystostomie sus-

pubienne de dérivation, précoce également, lui évite le grave danger de l'infection urineuse.

Quand existent des lésions du bas-fond vésical, ou des lésions concomitantes de la ceinture pelvienne, du rectum, à cette cystostomie sera quelquefois adjointe avec avantage une périnéotomie qui assurera un drainage plus parfait encore. :

L'institution, à l’avant, d’un traitement précoce et systématique permettra de poursuivre dans les meilleures conditions les traitements ultérieurs de l’arrière, où les interventions pratiquées le plus fréquemment sont : l’ablation de corps étrangers intravésicaux, les débridements de trajets fistuleux, l’ablation de séquestres de foyers de fractures pelviennes avec curettages de ces foyers de suppuration osseuse, l’occlusion d'’orifices de taille hypogastrique, et enfin la réfection de la paroi vésicale (exstrophies consécutives à l’éclatement de l’organe), ou d’un urèthre profond.

Cette chirurgie de l'arrière, étant des plus délicates et des plus minutieuses, sera pratiquée dans des centres spécialisés.

Vue Nancy, le 16 Juin 1917.

Le Président de la Thèse :