I. — Traitement à l'avant

Deux grandes variétés de lésions guideront le chirurgien dans le choix de sa technique opératoire :

4) Les lésions péritonéales d’une part;

b) Les lésions extra-péritonéales d’autre part.

&) LÉSIONS PÉRITONÉALES. — En présence d’un syndrome péritonéal avec lésion de la vessie, il est admis, à l'heure actuelle, que seule une laparotomie précoce peut donner au blessé quelque chance de survie. Tel est le cas heureux de notre Maître, le docteur Brin (Obs. I), qui réussit par une laparotomie à sauver un blessé porteur d’une plaie vésicale, de trois perforations du grêle et

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d'une lésion du côlon sigmoïide. Tel, aussi, le cas. de M. Sencert (Obs. XXVIIT), qui guérit par la laparotomie un blessé présentant quatre perforations du grêle en plus de la lésion vésicale. Tel, enfin, le cas d’Abadie (Obs. XXI), dont le blessé fut opéré, exsangue, à la douzième heure, avec deux perforations du grêle, une déchirure de la vessie et du rectum et où la guérison s’ensuivit.

Le pronostic d’une telle intervention est généralement très grave : sept blessés d’Abadie, les blessés de Dupont et Kendirdjy (Obs. IT), de Schwartz et Mocquot (Obs. III et XI), de Stern (Obs. XXII et XXXIT), de Rouvillois (Obs. LXXXVIIT), sont morts. Le blessé de F artois, qui à guérit, doit être rangé à part, car il s'agissait d’un séton Sous-muqueux sans perforation de la vessie; de même un blessé de Rouvillois (Obs. XXXVI), atteint à l'abdomen par un shrapnell qui perfora la vessie et incomplètement le grêle, laissant la muqueuse intestinale intacte.

Le pronostic est encore d'autant plus grave qu'il s'agit très souvent (19 fois dans 32 observations que nous rapportons) de plaies des fesses ou de la région sacrée dont on peut méconnaître la pénétration, ce qui apporte un retard considérable à l'intervention. R. Picqué, dans son mémoire sur « l’évolution du traitement des blessures de l'abdomen dans une ambulance de l'avant », écrit à ce sujet :

« Dans ces cas de perforations pelvi-abdominales à orifice d'entrée iliaque, fessier ou pubien, il faut Savoir, l'indication opératoire une fois posée, aller droit à l’abdomen sans s'attarder à se souiller à la fesse. »

Le manuel opératoire le plus couramment employé est le

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suivant : laparotomie sous-ombilicale, assèchement du tissu cellulaire pré-vésical s’il est infiltré. L’exploration de la vessie est faite après assèchement du pelvis et mise en place d’une compresse-barrière, en plaçant le blessé en position de Treudelenburg, lentement accentuée. « C'est là, dit Abadie, un temps délicat: des perforations peuvent passer inaperçues dans les plis péritonéaux ; il faut prendre son temps, bien déplisser tous les coins en prenant et tirant le fond de la vessie avec une pince en cœur. Une fois vue la perforation, il faut plus largement oûùvrir le péritoine perforé pour avoir un accès plus étendu sur la vessie. Doit-on se contenter d’aveugler, même à deux plans, la perforation vésicale ? L'expérience nous amène à penser que, systématiquement, il faut en même temps ouvrir la vessie à l’hypogastre par cystostomie avec gros drain au plafond. »

Abadie recommande l’emploi de la pipe de verre, couramment employée après la prostatectomie, pour siphoner la vessie et éviter que le blessé baigne dans l'urine.

Quand le bas-fond vésical est également atteint, la périnéolomie transverse est aujourd’hui couramment pratiquée pour permettre le drainage allant de l’hypogastre au périnée. La sonde à demeure, qui semble insuffisante dans ces cas de lésions concomitantes du bas-fond vésical, n'est placée que plus tard. Enfin, un gros drain est placé dans le Douglas, deux drains latéraux dans la cavité pré-vésicale de Retzius et le blessé est mis en position demi-assise de « Fowler ».

Quand le malade est vu trop tardivement, dans les cas désespérés, on peut, à la rigueur, se contenter d’une sim-

ble boutonnière péritonéale de Murphy avec gros drain dans le Douglas, et d’une cystostomie.

b) LÉSIONS EXTRAPÉRITONÉALES. — C’est la cystostomie précoce qui, dans ce cas encore, est presque toujours indiquée. Si elle est faite précocement, elle met le malade dans les meilleures conditions pour surmonter les accidents d'infection cellulaire, locaux ou généraux. Notre confrère de captivité, le docteur Richer, chirurgien assis. tant du centre urologique de Lyon, nous dit à ce sujet que la majorité des blessés de vessie observés par lui dans son centre et guéris dans un laps de temps relativement court avaient tous été cystostomisés à l'avant dans les vingt-quatre heures, tandis que ceux chez qui la cystostomie n'avait pas été pratiquée systématiquement, ou l’avait été trop tardivement, présentaient encore des fistules plus de deux ans après le traumatisme.

1° Plaies borgnes avec projectile inclus ou pluies en sélon de la vessie

Dans un cas de M. A. Chalier, cité plus haut, une large fistule urinaire hypogastrique existant au niveau de ia plaie de sortie du projectile, aucun traitement ne fut institué; les urines s’écoulaient en partie par l’urèthre, en partie par la plaie; la plaie se rétrécit peu à peu, et quand le malade fut évacué, la plaie hypogastrique était presque complètement fermée.

Au début de la campagne, de nombreuses perforations punctiformes de la vessie par balle guérirent d’ellesmêmes avec le simple sondage à demeure ou même sans aucun adjuvant (Obs. Monod et Baumgartner, Société de Chirurgie, 17 février 1915). Mais à l'heure actuelle, ces

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Cas sont pour ainsi dire exceptionnels, les blessures de ja vessie étant produites surtout par des éclats d'obus ou d'engins de tranchée, éclats irréguliers, qui font plus de dégâts que les balles et sont Surtout beaucoup plus septiques.

Ce n’est que dans le cas où l’état général serait bon, où le sondage donnerait, sous pression, un liquide faiblement hématique, qu'on pourrait se contenter d’une sonde à demeure. Mais au premier signe d’infection, c’est encore à la cystostomie qu'il faut avoir recours; elle donne un large accès sur la cavité vésicale, ce qui permet d’extraire le ou les corps étrangers qui peuvent s’y trouver, d’enlever les esquilles osseuses qui auraient pu être entraînées dans le réservoir et ne manqueraient pas de provoquer à brève échéance l'apparition d’une cystite calculeuse.

Le mode de drainage employé sera très variable ; le plus souvent, on utilise, à l’avant, de gros tubes de caoutchouc ; le drainage est unique ou double, les drains étant placés en canon de fusil, D’autres fois, quand ce sera possible, on installera le tube de verre coudé de Freyer, ou les drains accouplés de Perier-Guyon.

Faut-il suturer les lèvres de la nruqueuse vésicale à la peau ? Certains chirurgiens le font fréquemment; d’autres, et ce sont les plus nombreux, se contentent de fixer seulement à la peau le ou les draïins vésicaux par un ou - deux points de suture. | Cathelin préconise cette deuxième manière de faire.

2° Plaies de la vessie avec lésion du bas-fond vésical

La cystostomie précoce trouve ici encore une de ses essentielles indications, car ces plaies vésicales, compli-

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quées de lésions de l’urèthre, et quelquefois même de lésions ‘osseuses, sont des plus difficiles à traiter. Il y aura même avantage, dans ce cas, pour mieux assurer le drainage, à pratiquer, en plus, une périnéotomie transverse. Pour ce faire, on pourra utiliser, quand le cas se présen iera, la plaie périnéale d'entrée ou de sortie du projectile. C’est ce que fit M. le docteur Brin (Obs. XVII : plaie de la vessie avec lésion du bas-fond) dans un de ses cas : utilisant l’orifice d’entrée du projectile qui Siégeait au périnée, à droite de la ligne médiane, il réalisa une pértnéotomie latérale. Certains chirurgiens se contentent d’un seul gros drain, allant de l’hypogastre au périnée, en traversant la lésion du bas-fond vésical.

Abadie, dans un cas où le bas-fond vésical était en bouillie, installa un tube-siphon hypogastrique, et, au moyen d’une sonde à demeure uréthrale, une irrigation continue du foyer à la solution de Dakin. (Les blessures de l’abdomen, p. 85.)

3° Plaies associées de la vessie et Au rectum

Le traitement de ce genre de plaies nous a semblé, en règle générale, pouvoir se résumer ainsi :

A) Cystostomie sus-pubienne avec drain-siphon hypogastrique, et drain périnéal (après périnéotomie transverse), s’il existe des lésions du bas-fond vésical. La

sonde à demeure a été employée aussi en même temps que le drain hypogastrique (Cadenat, Obs, IIT);

B) Mise en place d’un gros drain dans le rectum, qui assure l’évacuation large des matières au dehors. Mais si les matières viennent souiller le réservoir, si les

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phénomènes généraux s’allument, on pourra être amené à pratiquer une exclusion du rectum par l'établissement d'un anus iliaque gauche.

Gadenat, dans un rapport à la Société de Chirurgie (1° juin 1915), au sujet des plaies en communication avec le tube digestif ou les voies urinaires, dit que la première condition à réaliser pour obtenir la cicatrisation est de dériver l'urine et les matières fécales. À deux reprises, il à eu l’occasion d'établir, dès les premiers Jours de la blessure, un anus iliaque et une dérivation urinaire à des malades dont la plaie était un véritable cloaque, et a vu cette plaie se transformer complètement et se cicatriser très rapidement. (Obs. II et III de Cadenat, Société de Chirurgie, 1916).

Sur trois blessés de Cadenat ayant des plaies en communication avec le rectum seul ou avec l’ampoule rectale et l’urèthre, deux ont subi une dérivation urinaire et fécale; ils ont guéri; le troisième, non dérivé, a continué à suppurer et a succombé.

Le Plaies de la vessie avec fractures du bassin

A ces lésions vésicales et osseuses est souvent associée une lésion du rectum également. Le traitement est, dans ses grandes lignes, semblable au précédent, mais l'atteinte osseuse vient singulièrement compliquer les choses; si de multiples drainages, précédés d’ablation minutieuse d’esquilles, ne sont pas institués de façon précoce, il s’installe une ostéomyélite chronique pelvienne et une cellulite comportant un pronostic très sombre, ou nécessitant tout au

inoins des Soins très prolongés, témoin l'observation du cas de Louis Bazy, rapportée par Rochard à la Société de Chirurgie.

IL. — Traitement à l’arrière des suites éloignées et complications des lésions vésicales.

Aux centres urologiques, on aura le plus souvent soit à enlever les projectiles inlravésicaux, soit à traiter des fistules persistantes, une éventration de la paroi, à réparer une solution de continuité uréthrale, ou enfin à soigner des troubles fonctionnels d’incontinence ou de rétention.

L’ablation des corps étrangers, repérés radiographiquenent Ou vus à la cystoscopie, a été pratiquée assez fréquemment; elle se fait le plus souvent par la taille hypogastrique. |

Legüeu, Phocas, Hardouin, Fabre, M. le professeur Weiss et M: G. Michel ont publié des observations d’extraction de projectiles intra-vésicaux, L’ablation faite, la paroi est complètement suturée en deux plans au catgut ; le catgut semble avoir la préférence sur la soie, dans ce cas particulier, car les urologistes ont signalé maintes fois l'existence de calculs vésicaux développés autour d’un fil de soie ayant servi à suturer la paroi de l’organe. (Notre Maître, M. lé docteur Brin, nous & relaté une observation pérsonñellé d'un tel caleul.) Le prémier plan de la suture ëst Musculo-séréux, n’intéressant pas la muqueuse; le deuxième séro-séreux, à la Lémbert, enfouissant le preinier et les fils du second plan restant indépendants de