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Si la presque totalité des esquilles est facilement trouvée à l'entrée du trajet, on peut dire qu'il est extrêmement fréquent de les rencontrer au loin dans la matière cérébrale, mais on pourra toujours les extraire si l'on prend soin de faire l’exploration comme nous l’avons indiqué. Or, cette exploration est fonction du jour que le chirurgien a pu se créer. Si la (répanation est bien faite, si le débridement de la dure-mère est suffisant, on trouvera facilement le trajet dans lequel on pénètrera non pas avec un instrument aveugle lransmellant des sensations insuffisantes, mais avec le petit doigt. Aussitôt qu'une esquille est sentie, le doigt se retire sans hâte après l'avoir mobilisée et dans la plupart des cas elle le suit, empruntant le chemin de l'aller, chassée par les battements du cerveau, comme un noyau de cerise énucléé entre deux doigts.

Dans le cas où l’esquille ne vient pas, la manœuvre est à recommencer et ce n’est que lorsqu'on aura une notion exacte sur sa situation qu'on sera autorisé à introduire une curette qui suffira à l'entraîner au dehors. Exceptionnellement on se servira de pinces.

Projectile. — La question de l'extraction des Drojechiles dans le cerveau est trop compliquée pour entrer dans le cadre de notre travail. Qu'il nous suffise de dire que la tendance actuelle est d'enlever toujours et précocement les corps étrangers. Dans deux de nos observations, celle extraction fut faite; dans un cas, le projectile était à 4 centimètres de la dure-mère et fut énucléé spontanément par les battements du cerveau comme une esquille; dans un autre cas, il avait traversé les deux hémisphères et se trouvait près de la voûte crânienne. On fit une trépanation à son niveau et l'extraction fut faite facilement à l'aide des rayons X et de la pince de Kocher. :

Mais le plus souvent il faudra opérer sous le contrôle radioscopique, employer des moyens de localisation et utiliser des procédés d'extraction qui ne semblent pas encore au point. Limité par notre sujet, nous n’aborderons pas cette étude. |

ATOS Hémostase.

Jusqu'ici nous n'avons pas parlé d'un phénomène particuliè-

rement important au cours de l'intervention dans les plaies du crâne, l'hémorragie.

. Nous n'insisterons pas sur l’hémorragie qui résulte de l'incision du cuir chevelu. Les pinces en T et à griffes de de Martel permettent de pincer les vaisseaux qui saignent et, à la fin de l'opéralion, la réunion des bords de la plaie par des crins suffira sans qu'il soit nécessaire de faire des ligatures. Autrement importante est celle qu'on observe au cours de la trépanation proprement dite et pendant Je traitement chirurgical de la dure-mère et du cerveau.

L'hémorragie du diploë est très difficile à tarir et nous rappellerons qu'on a préconisé la cire, le tamponnement au catgut, le tamponnement à l'aide de fibres musculaires ou aponévrotiques.

Chez les blessés qui font l'objet de nos observations, le chirurgien se contenta d'oblitérer la surface saignante avec le doigt et continua à agrandir la brèche osseuse, ce qui suffit, dans la plupart des cas, pour diminuer considérablement l'hémorragie. L'application judicieuse d'un tampon de gaze permet de conlinuer J'intervention sans être aveuglé par le sang.

La dure-mère peut saigner lorsque la méningée moyenne ou une de ses branches est intéressée. L'hémorragie, dans ce cas, est considérable, mais facilement arrêtée par une pince.

Si un sinus est ouvert, le simple tamponnement à la gaze donnera loujours des résultats remarquables. Pour ce qui est de l'hémorragie pie-mérienne, il est parfois nécessaire d’ employer une pince, mais le plus souvent on sera frappé par la fréquence et l'importance de l’hémorragie diffuse. Il ne faudra pas s’en

‘émouvoir, car lorsque le nettoyage de la plaie sera fini, lorsque la bouillie cérébrale sera évacuée, quand toutes les esquilles auront été extraites, elle s'arrêtera spontanément.

Il -est-un point sur lequel nous voudrions attirer l'attention, c'est que toutes ces hémorragies, qu'elles viennent de la duremère nécessitant l'application provisoire d'une pince, du diploë

Esch. ; VERNIS

As ane

ou du cerveau sont facilement jugulées à la fin de l'opération par l'application d'un tampon de gaze, bourré mollement, mais d’une main ferme. Jamais nous n'avons eu recours à la ligäture, jamais un sinus ne fut bourré, comme ilest classique de le faire; de gros calguts et nous pensons en effet que c’est une faute : d'abandonner dans une plaie qu'on a nettoyée avec: minutie, qu'on a débarrassée de sa bouillie cérébrale et de ses corps-étrangers, un calgut qui pourra être le-point de départ d'une infection secondaire. =

Drainage.

Cette question présente une assez grande importance et mérite d’être discutée à cause de la difficulté qu'on éprouve à la réaliser. Es f Il n'est pas possible d'employer le drain de caoutchouc, sauf s’il est placé seulement au contact de la plaie cérébrale, car si: on le faisait pénétrer dans le: trajet cérébral, il serait chassé par les baltements du cerveau. En admettant. même qu’on puisse l’y maintenir, les deux ou trois orifices qu'il porte sur. les côtés ne suffisent pas à assurer l'écoulement des liquides, d’aulant plus que ce drain, qui est forcément petit; se coude ou s'aplatit avec une grande facilité. D'autre part, nous avons vu combien fréquente était l'hémorragie et la nécessité qu'il y avait, dans presque tous les cas, à appliquer un tamponnement: Presque toujours, il faudra s’en contenter comme moyen de drainage. Nous ne prétendons pas: qu'un tampon qui fait l'hémostase pourra agir utilement en ce sens, mais il absorbera toujours les liquides sécrétés par la plaie:: on l’enlèvera le second jour et, à ce moment, il sera possible de songer. à un drainage plus rationnel. +: : er RE

Dans les cas favorables, il suffira de remplacer le tampon par une autre mèche; mais lorsque l'importance de l’exsudat rendra nécessaire une méthode plus efficace, ‘il faudra s'adresser au drainage capillaire qui se fait à l’aide de crins de Florence réunis en faisceau. Ces crins suffisent à maintenir béantes les plaies d'écoulement des liquides et, d'autre part, cet écoulement’se fait facilement le long de leurs parois. :

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Il ne faudra pas espérer drainer le trajet cérébral lui-même, car il peut être dangereux d'introduire dans ce trajet des crins de Florence. Il faudra compter sur les batlements vasculaires qui chasseront naturellement et spontanément les produits sécrétés. Parfois on usera de la mèche et des crins:; dans d'autres cas, l’un ou l’autre suffira. En principe, dans les observations que nous reproduisons, la mèche sort par un des angles du lambeau et le faisceau de crins est plus volontiers placé au niveau de l’orifice d'entrée du projectile qu’on ne fermera jamais etqu’on se contentera de rétrécir au cas où il serait particulièrement large. Au moment des pansements, on enlève le tout et-on fait un lavage à l'alcool. Le jet sera envoyé par l’orifice d'entrée et ressortira par un des angles du lambeau qu’on laissera se fermer peu à peuet finalement le lavage se fera uniquement par l Lt d'entrée.

Le LAInaEt sera maintenu sous forme de mèche ou de crins tant qu'on le jugera nécessaire.

Soins post-opératoires.

Ce que nous venons de dire dans le chapitre précédent nous permettra d’être bref sur cette question. |

IL paraît de notion assez répandue qu'il es! de bonne pratique de faire, après l'intervention, des papes rares. Aucun des auteurs praliquant cette méthode n'en explique le pourquoi et cependant on comprend difficilement Les raisons qui font traiter une plaie des parties molles ou du squelette différemment d’une plaie du crâne. On sait en effet aujourd'hui la part des insuccès inhérents à la pratique des pansements rares, et tous les chirurgiens du front sont maintenant d'accord sur la nécessité .de faire, dans les plaies de guerre, des pansements quotidiens. Cette méthode permet, en effet, une surveillance étroite de la plaie et elle assure, d’autre part, l'écoulement parfait des liquides sécrétés. Nous ne pensons pas qu'il faille faire exception pour les plaies du crâne. On fera un premier pansement pour quarante-huit heures dans un but d’hémostase et l'on fera ensuite

RS T Meur un pansement quotidien jusqu'au moment'où le drainage n'aura plus sa raison d'être.

On devra s’entourer chaque fois de toutes les garanties d'asepsie, raser les cheveux quand il sera nécessaire, toucher la plaie à l’iode, faire des lavages à l’alcool.

Antiseptiques.

Leur usage est lout à fait secondaire. La perfection de l'acte opératoire, la miuutie qu'on apportera à son exécution, la patience déployée par le chirurgien dans le nettoyage de la plaie, enfin la précocité de l'intervention décideront du sort ultérieur de la plaie. Chez les blessés dont nous rapportons l'histoire, le cerveau fut touché à l'acide phénique à 5 p. 100 et l'excès d'acide enlevé, soit à l’aide de l’éther, soit après lavage au sérum. Les mèches hémostatiques, comme les mèches de drainage, ont été préalablement. imbibées d'alcool à 90°. Enfin, c'est ce même antiseptique quiest employé pour faire les lavages quotidiens de la plaie.

Ponction lombaire.

Elle fut pratiquée dans un seul cas chez un malade qui pré. sentait des phénomènes de torpeur et donna de très bons résultats (Obs. 1): |

Leriche conseille cette ponction systématique chez tous les opérés; la ponction décompressive mettant les centres nerveux dans de meilleures conditions de fonctionnement et de réparation.

Pronostic.

Malgré qu’il semble bien qu'on doive être assez pessimiste sur le résultat éloigné des interventions faites sur le crâne, il ne faut pas considérer ces opérations primitives comme inuliles: Outre:qu'aucun travail d'ensemble n’a été fait sur le résultat à distance des trépanations, logiquement on est en droit d’ad-

mettre qu'un blessé évacué complèlement cicatrisé, dont le cerveau bat facilement sous le cuir chevelu, débarrassé de tout corps élranger, se lrouve dans de bonnes conditions pour guérir. (C'est ce qui est arrivé pour beaucoup de nos opérés. Certains d’entre eux ont quitlé l’'ambulance avant cicatrisation complèle; ils étaient en bon élat et nous étions en droit de penser qu'ils guériraient également. Certes, l'idéal serait de les évacuer dans un délai minimum de quinze jours à un mois, mais des nécessilés militaires imposent souvent une évacualion rapide à laquelle on est obligé de se conformer.

Dans plusieurs de nos observations, la mort est survenue très rapidement et avant qu'aucune complication infectieuse n'ait eu le temps de se produire. Elle est due, dans ces cas, à l'étendue des lésions anatomiques et l'intervention ne peut permettre d'améliorer la situation.