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Technique de l’incision.

Nous décrirons donc l'incision par lambeau et seulement celle-là. Nous avons vu qu'’ellé s’appliquait aux petites plaies, l'orifice d’entrée du projeclile étant au centre du lambeau qui présente la forme d’un quadrilatère aux angles arrondis, à pédicule périphérique pour assurer sa nutrition et dont les bords dépassent d’au moins un centimètre l’orifice de trépanation présumée.

Devra-t-on doubler le cuir chevelu du périoste, voire même de l'os en faisant, comme de Martel, un lambeau ostéo-cutané ? Nous ne le pensons pas. Dans les observalions qui suivent, le cuir chevelu a été seulement soulevé, aucuneincision du périoste n'a été pratiquée. Nous pensons que la ruginalion périostée doit être faite uniquement des bords de la plaie osseuse vers la périphérie, car inciser le périoste d’un os qui ne sera pas enlevé à la gouge est peut être dangereux pour la nutrition ultérieure de cet os. |

Dans le cas d'une plaie à deux orifices, chacun d'eux sera entouré d’un lambeau et trépané pour son propre compte. Dans le cas de certaines plaies tangentielles du cerveau, il pourra ullérieurement être nécessaire de réunir par un sillon osseux les deux orifices de trépanation. Dans ces conditions, il faudra également réunir les deux lambeaux et, comme il y a intérêt à ne pas superposer une cicatrice du cuir chevelu sur une perte de subslance osseuse, nous (racerons une incision reliant les sommets des deux lambeaux.

Trépanation.

La blessure osseuse est donc largement étalée. Avant de la traiter, soit par la fraise de Doyen, soit par la pince-gouge, il nous faudra en ruginer les bords mais ne pas dépasser autant que possible la zone d’os à enlever. Lorsqu'on opérera dans la région temporale, on sera gêné par la présence du muscle, mais nous ne sommes pas d'avis qu'il faille dissocier Les fibres mus-

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culaires pour faire la trépanation. Dans ce travail, chaque fois qué l'opérateur a été gêné par la présence du muscle, il l'a réséqué largement, considérant qu'il s’agit là de tissus contus, éminemment infectables et que, d'autre part, un faisceau musculaire passant en diagonale sur un orifice trépané pouvait favoriser la formation de clapiers. Fos

La trépanalion proprement dite ne nécessitera pas d'instruments hien compliqués. Une pince-gouge, une fraise de Doyen suffiront pour toutes les besognes. Y a-til embarrure? On applique la fraise dans son voisinage immédiat, on agrandit l’orifice à la pince-gouge et rien n’est plus simple que de relever l'embarrure. S'agit-il d'un orifice osseux? La pince-gouge suffit à son agrandissement, ce qui donnera un jour suffisant pour permettre l'ablation des esquilles de la table interne. On sait que ces esquilles sont particulièrement importantes et que leur rôle dans les traumatismes crâniens est considérable. Il faudra donc les enlever en usant de certaines précautions et il est classique de dire qu'on devra les retirer parallèlement à la surface interne de la voûte pour ne pas blesser la dure-mère.

Étendue de la trépanation: — 1 ne faut pas faire une trépanation trop large, il ne faut pas faire une trépanalion trop étroile, mais se tenir dans un juste milieu et l'appréciation de l'étendue de cette opération aura comme guide : |

1° La nécessité d'enlever toutes les esquilles de la table interne;

2° La nécessité de dépasser la plaie dure-mérienne, afin d'obtenir, si cette plaie existe, une collerette de dure-mère large d'environ 1 centimètre.

Dans le cas où il y a une plaie à deux orifices avec trajet cérébral tangentiel, nous avons vu qu'il peut y avoir intérêt x réunir ces deux orifices par un sillon osseux que l’on tracera à la pince-gouge.

Nous insisterons sur la simplicité de l'instrumentalion, la pince-gouge et la fraise de Doyen devant suffire à toutes les besognes. En aucun cas, il ne faudra user de la gouge et du marteau, car nous pensons, en effet, que ce n'est point sans

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danger que l’on frappe à l'aide d'un maillet sur un crâne déjà fortement (raumatisé et nous'sommes d'avis que, du moment où ces instruments ne sont pas nécessaires, il faut absolument s'en passer. |

Traitement de la dure-mère.

Deux cas se présentent au chirurgien-: 1° la dure-mère est intacte ; 2 la dure-mère est blessée.

Dure-mère blessée. — Dans ce cas, il faudra en exciser les bords à l’aide de ciseaux fins et pratiquer cette opéralion dans tous les cas, car il est dé règle actuellement que tout tissu contus dans une plaie de guerre doit être énlevé. Ultérieurement, il sera presque toujours nécessaire de débrider la dure-mère pour avoir un jour suffisant sur la plaie cérébrale.

Dans les cas où les deux orifices osseux seront réunis par un sillon, le débridement devra être fait dans le sens du sillon, sans qu’il soit d'une nécessité absolue de réunir les deux plaies dure-mériennes.

Dure-mère intacte. — Faut-il l'inciser ? D'après les classiques, si cette dure-mère bat, il faut la respecter et c’est là une notion qui n’a rien perdu de.sa valeur.

Si la dure-mère ne bat pas, si on soupçonne, par conséquent, un foyer d’atrésie cérébrale, l'existence d'un caillot, il faut inciser franchement.

Cette manière de faire est actuellement fort discutée, et c’est surtout Leriche qui a insisté pour que, dans tous les cas où la dure-mère est intacte, on borne là son intervention. Pour ce chirurgien, les caillots se résorbent, le foyer d’atrésie s'organise et la dure-mère empêche l'infection secondaire de ce foyer. Nous pensons qu'il y a intérêt à adopter une opinion éclectique, et, dans tous les cas où il y a un petit foyer, ne pas toucher à la dure-mère ; mais, dans le cas contraire, inciser franchement et jaisser la plaie dure-mérienne largement ouverte.

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A es Traitement du cerveau

Le but de la trépanation, lorsqu'il y a plaie cérébrale, est de traiter chirurgicalement cette plaie, c'est-à-dire de la mettre dans des conditions telles ‘que les chances d'infection soient réduites au minimum, et à cet effet il faudra la débarrasser des tissus contus, des caillots et des corps étrangers.

Tissu contus. — Est représenté par la bouillie cérébrale qui forme un éxcellent milieu de culture. Pour l’éliminer, on épongera avec Soin et de nombreuses fois la plaie cérébrale jusqu’au moment où elle apparaîtra propre, netle. Y-a-t:il un trajet cérébral? On en fera l'exploration prudente au petit doigt qu'on

relirera ensuite lentement et l’on verra sourdre de ce trajet des

débris de bouillie cérébrale SH en. TRS sorte par les battements du cerveau. |

Caillots. — En chirurgie de guerre, on les rencontre très rarement en dehors de la dure-mère, car il est fort probable qu'en pareil cas les blessés succombent rapidément sur le champ de bataille. Chaque fois qu’il y a caillot, la collection sanguine se trouve en dedans de la dure-mère qu'il suffit de débrider

“pour attirer ensuité avec le doigt le Sun ce pub dé com-

primer le cerveau.

Corps étrangers. — Ils sont de diverses sortes : cheveux, débris vestimentaires, esquilles, projectiles.

Les cheveux viendront tout naturellement avec la bouillie

cérébrale; les débris vestimentaires suivront le projectile, de sorte qu’il n’y à, en pratique, que deux espèces de corps étran: gers : les esquilles et les projectiles.

- Esquilles. -— C'est peut être'le but principal de l'intervention que l'enlèvement de ces esquilles. Elles constituent, en effet, une épine irritative qui favorise singulièrement le développement de l'infection et même dans les plaies par balle, où l’on peut espérer jusqu'à un certain point que cette infection ne se produira pas, on devra considérer leur présence dans la matière cérébrale comme un danger constant. Il faut donc les extraire, et le plus tôt sera le mieux.