HISTORIQUE

En face d'une arthrite suppurée, il y a une indication opératoire qui s'impose : 1] faut drainer l'article. Avant la guerre, on cherchait à établir un drainage aussi parfait que possible soit par quatre incisions, deux latérorotuliennes et deux rétro-condyliennes, soit par trois incisions, deux latéro-rotuliennes et une sous-tricipitale, suivant la méthode de Jaboulay. L'’arthrotomie étant faite, le membre était immobilisé rigoureusement et élevé à 45 degrés au-dessus du plan du lit, ce qui permettait un meilleur drainage du cul-de-sac sous-quadricipital. M. Marion, dans son Manuel de Technique Chirurgicale, nous dit que « le genou sera immobilisé autant que possible, car l’immobilisation des articulations est chose des plus importantes dans le traitement des arthrites purulentes ». Si l'on était en face d’une infection à virulence faible, ce traitement était généralement suffisant; si au contraire il s'agissait d’une affection grave, on élait rapidement conduit à faire une résection; supprimer l’article pour le mieux drainer apparait, à vrai dire, comme une opération dépassant le but. Pourtant il est très certain que par les simples incisions d’arthrotomie on n'avait pas la possibilité de

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drainer la région des coques condyliennes, el c'est là qu'était le danger.

Depuis la guerre, cerlains auteurs ont proposé une ouverture plus large de l'articulation en relevant un grand lambeau en U, après section du tendon rotulien, et en rabattant la rotule sur la face antérieure de la cuisse ; ainsi, on découvrait largement la face antérieure des condytes fémoraux et l'on supprimait l’accolement de la surface rotulienne et de la surface fémorale, espace se drainant difficilement. Cette méthode, drainant bien la partie antérieure de l'articulation, ne drainait point encore la partie postérieure; c’est pourquoi certains auteurs ont préconisé l’immobilisation du genou, pendant quelques jours, en flexion extrême, afin de faire bâiller l’interligne et d'extérioriser une partie de la face postérieure. Certains, dont Tixier en particuher, ont proposé l'arthrostomie avec immobilisation et élévation du membre. :

Tous ces moyens de drainage, combinés ou non à l'irrigation continue ou discontinue, restaient très imparfaits, à tel point que pour beaucoup de chirurgiens la résection restait Le seul moyen de juguler l'infection.

Dans une communication préliminaire faite ke 20 Mars 1917 à l’Académie de Médecine, puis, dans une autre communication faite le 3 Octobre 1917 à la Société de Chirurgie, Willems préconise une méthode absolument nouvelle : le traitement des arthrites purulentes par l'arthrotomie simple suivie de mobilisation active inimédiate. Nous pouvons dire qué l’on est là en face d’une idée absolument neuve, puisque, à la base de tous les traite-

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ments classiques, on recommande, pour toute arthrite suppurée, une immobilisation rigoureuse du membre. C'était là une sorte de dogme chirurgical. L'École lyonnaise, tout particulièrement, insistait pour que, pour toute arthrite suppurée du genou, on immobilisât non seulement le genou, mais la tibio-tarsienne et la hanche.

Le but premier de Willems n'est point pourtant la recherche de la conservation des mouvements, mais bien un meilleur moyen de drainage. Il montre que, grâce aux mouvements actifs, l'articulation arthrolomisée se draine bien et ainsi il réhabilite une opération qui jusque-là apparaissait à tous comme bien imparfaite.

Le 3 Octobre 1917, Willems, après avoir publié quelques cas de plaies fraîches des articulations traitées par la mobilisation immédiate, s'exprime ainsi : « J’ai étendu l'application de la mobilisation active au traitement de larthrite purulente. Ici, le but poursuivi est moins de conserver la fonction articulaire que de réaliser un drainage idéal de l'articulation. La méthode comprend j'arthrotomie large, uni ou bilatérale selon le cas, et les mouvements actifs immédiats dès le réveil. Comme toujours, ces mouvements doivent être répétés presque sans répit et être poussés au maximum d'extension possible ».

Suit une observation d’arthrite purulente du genou, consécutive à une fracture de cuisse, traitée selon celte méthode (observation XIP. La suture secondaire est complète au bout d’un mois, et, à la date du 3 octobre, Willems donne le résultat suivant : « Extension com-

plète, flexion à angle droit. Atrophie musculaire très modéréé ». Etudiant cette observation, Willems déclare qu'il ne s'est pas agi, en somme, d’une arthrite purulente à allure très grave comme dans d’autres cas soignés par Jui, où la « suppuration a été longue, opiniâtre et où il n'a pas toujours réussi à conserver la mobilité ». Il émet l’idée que, dans les cas à virulence faible, infection staphylococcique en particulier, on pourra habituellement conserver la fonction; au contraire, dans les cas à virulence forte, infection streptococcique, il faudra savoir se contenter de l’ankylose. Willems ajoute qu'il y a déjà là un « grand progrès sur la résection, aboutissant ordinaire de ces formes traitées par les méthodes classiques; » ildit enfin qu’il est probable « que la fermeture secondaire des plaies d’arthrotomie faite aussitôt que la sécrétion devient minime permettra d'éviter l’ankylose même dans les cas à allure très grave. »

Le 6 février 1918, MM. Depage et Delrez présentent à la Société de Chirurgie quelques cas d’arthrites suppurées traitées par arthrotomie et mobilisation active. Nous reproduisons plus loin trois de ces observations (observations XIII, XIV et XV). Il yen a une que nous n'avons pas reproduite parce que, d’après l'observation, le diagnostic d’arthrite suppurée ne nous à pas paru assez confirmé. À ces observations MM. Depage et Delrez en ont ajouté deux autres relatant l'histoire de blessés qui, par suite de la destruction de leur appareil extenseur, ont été traités par arthrotomie et mobilisation passive. Dans ces deux cas, les auteurs ont également obtenu la

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guérison, mais cette guérison s'oblint plus lentement.

Le 15 mars 1918, Willems présentait les observations de cinq blessés atteints d’arthrite purulente, dont deux atteints d’arthrite purulente du genou et traités par l’arthrotomie simple suivie de mobilisation active immédiate. Ces observations sont également publiées dans le compte-rendu de la Conférence chirurgicale interalliée de Mars 1918. Dans la discussion qui suivit, M. Derache déclare que la méthode lui a donné de beaux résultats et M. Depage s'exprime ainsi : « Les résultats sont particulièrement surprenants dans les cas d'infection; jai eu les plus beaux succès non seulement dans les infections staphylococciques mais aussi dans les infections streptococciques », et il ajoute « qu’on se trouve en présence d'une méthode qui anéantit tout ce qui a été dit jusque là à propos des infections articulaires. » M. Tuffier se range aussi à cette opinion.

Enfin, à la séance de la Société de Chirurgie du 19 juin 1918, Willems, dans une longue communication sur le même sujet (traitement de l'arthrilte purulente par l’arthrotomie simple suivie de mobilisation aclive immédiate), établissait d’une façon plus complète le but de sa méthode, précisait sa technique et indiquait les résultats qu'il avait obtenus jusque là. Il s'exprime ainsi : « Nous avons maintenant dans la mobilisation active un moyen aussi simple qu'efficace de drainer une articulation arthrotomisée, et dès lors l’arthrolomie redevient l'opération de choix pour l'arthrite purulente. » Expliquant le mode d'action de la mobilisation, il dit

« Chaque fois que le blessé étend et fléchit le genou, on

voit les deux surfaces synoviales s’accoler d’abord, puis glisser l’une sur l’autre, en chassant le pus vers la plaie, d'où il s'échappe en bavant s’il est peu abondant, sous forme de jet s'il est en quantité notable. Si ces mouvements sont répétés assez fréquemment et s'ils sont assez étendus, le pus est expulsé au fur et à mesure de sa production et aucune rétention n'est à craindre ». Il ajoute : « En y regardant de plus près, on remarque que la flexion exprime surtout les culs-de-sac latéraux et le cul-de-sac tricipital, tandis que l’extension vide surtout l'interligne ». Fe

De là, la nécessité :

7 1° De faire une arthrotomie longue dépassant en haut le cul-de-sac tricipital, dépassant en bas l'interligne articulaire. L'arthrotomie verticale linéaire sera tou- Jours suffisante. Ordinairement, elle doit être bilatérale, et Willems ajoute que, dans les cas où la sécrétion est peu abondante, on pourra se contenter d’une arthrotomie unilatérale et qu'alors c'est l'incision externe qui est l’incision de choix. :

?° De maintenir l’incision constamment ouverte dans toule sa longueur.

3 D'arriver très 161 à l’excursion maxima des mouvements, des mouvements incomplets permettant à une partie des sécrétions de stagner dans l'interligne.