OBSERVATIONS RECUEILLIES À L'AMBULANCE

OBSERVATION I T..., conducteur au 1°" escadron territorial du train des équipages, trente-huit ans.

Entré à l’'ambulance 1/21 pour une plaie pénétrante de

poitrine par balle qu'il avait reçue étant à cheval et conduisant son fourgon.

À son entrée à l’ambulance, il est examiné parle D" Brot, médecin de garde, qui lui trouve dans le creux sus-clavi- culaire droit tout contre le milieu de la clavicule droite et en arrière, un petit orifice d'entrée.

Le blessé crache du sang, est dans un état de shock marqué et présente une assez violente dyspnée, il est dans un état très grave. On le couche après pansement et injection d'huile camphrée et de morphine. Le lendemain, le shock s’est atténué, la dyspnée et l’hémoptysie persistent. Le blessé est traité par la diète, la morphine (injection matin et soir associée à l'huile he et l'immobilité en position demi-assise. (

L'hémoptysie persiste en s’atténuant à peu près six à sept jours. L'auscultation, pratiquée au huitième jour pour la première fois, laisse entendre vers la base et à droite un peu de souffle avec quelques râles fins. |

Le neuvième jour, en raison de l'absence d’hémoptysie et de l'amélioration des symptômes, le blessé est conduit à la radioscopie.

La radioscopie décèle la présence d’une balle allemande intrathoracique dont la pointe est presque au contact de la face interne de la VIII côte et un peu en avant de la ligne axillaire postérieure, dont la base est plus profondément dans le poumon.

Le malade se plaignant de point de coté persistants, le chirurgien de l’ambulance se décide à intervenir et extrait le projectile au onzième jour.

INTERVENTION. — Anesthésie générale Rene Incision parallèle au bord supérieur de la VIII: côte. Section de la peau sur une longueur de 8 centimètres, le long du bord supérieur de la VIII® côte, le milieu de cette incision répondant au repère radiographique normal. Incision et désinsertion des muscles intercostaux sur une longueur de 5 centimètres.

L'incision arrive sur le feuillet pariétal de la plèvre sans l'ouvrir.

L’exploration par l'index au fond de la plaie pour sentir l'extrémité de la balle est négative.

La radioscopie montre la balle un peu plus bas et un peu plus profondément située.

Ponction de la plèvre et de la lame pulmonaire à la pince-trocart qui amène jusqu’au contact de la balle sous le contrôle de l’écran radioscopique.

Agrandissement de l'orifice pleural par où on passe une pince à mors plats, la balle est saisie et extirpée. Pendant ce dernier temps, il n’a pas été possible d'éviter, malgré la petitesse de la boutonnière pleurale, la pénétration de quelques bulles d'air dans la plèvre; sutures, suites opératoires très simples : le malade se plaint seulement d’un point de côté assez violent qui dure deux jours. Il est évacué, guéri, le seizième jour.

OBsERvVATION II

À... M..., chasseur au 20° bataillon. Entré le 8 mai 1916 à l’ambulance 1/21 avec le diagnostic suivant : plaie en séton de l’avant-bras droit au tiers supérieur avec fracture du radius seul. Plaie pénétrante de la cuisse droite avec projectile inclus dans les masses musculaires. Plaie pénétrante de poitrine : orifice d’entrée situé un peu en dedans. du bord externe de l’omoplate et au niveau de l'union des deux tiers supériers avec le tiers inférieur. Ce blessé, à son arrivée à l'ambulance, est dans un état de shock marqué, il a une dyspnée violente sans hémoptysie.

Les premiers jours 1l est traité par diète liquide, immobilité, huile camphrée, morphine, comme tous les blessés de poitrine.

Evolution normale de ses plaies des membres : bras, cuisse. Cependant l’état général, après s'être amélioré les premiers Jours, s'altère,

Dès le septième jour la fièvre s'allume. A l’auscultation, on trouve des frottements pleuraux. un souffle léger, pleurétique? avec placard de matité siégeant dans l’espace omovertébral, au niveau de l'angle inférieur de l’omoplate.

L'exploration de l’orifice d'entrée de la plaie thoracique à la sonde cannelée de Nélaton laisse suurdre du pus avec de petits lambeaux de capote.

La toux quinteuse est très violente à chacune de ces explorations qui, d'ailleurs, restent négatives au point de vue contact métallique au stylet.

Le blessé est conduit à la radiographie le douzième jour. La radioscopie montre un éclat d'obus du volume d’une petite noisette irrégulière, que le repérage en profondeur situe à 5 centimètres de la peau, un peu en dessous et en dedans de l'angle inférieur de l’omoplate et dans le VIII: espace intercostal droit.

INTERVENTION le quatorzième jour. — Incision le long du bord supérieur de la IX° côte de 8 centimètres de longueur dont le milieu passe au point de repère normal radiographique.

Incision des muscles intercostaux. Ouverture de la plèvre, il s'écoule à ce moment quelques cuillerées à soupe de pus franc.

L'introduction du doigt dans la cavité pleurale reste négative. L'introduction d’un stylet mousse dans cette cavité ne révèle pas la présence du projectile.

Le malade est renvoyé à la radiographie et le projectile est enlevé au moyen de la pince-trocart sous le contrôle radioscopique.

Large drainage pleural avec drains en canons de fusil. Suites opératoires très simples. Guérison. Le malade est évacué, à peu près guéri, au quinzième jour, n'ayant plus qu'un petit drain suintant très peu. ;

OBsERvATION III

F,.. J..., maître pointeur, 2° régiment d'artillerie coloniale, 70° batterie.

Entré à else levar js 1916 pour une plaie de poitrine.

L'orifice d'entrée se trouve dans la région dorsale au niveau de la IX° côte, à quatre travers de doigt de la ligne médiane et à gauche. Le trajet semble se diriger obliquement en bas et à droite et avoir traversé un espace inter-. épineux de la colonne vertébrale.

La commotion vertébrale en a imposé au premier examen clinique pour une lésion médullaire, ce blessé ayant présenté des phénomènes paraplégiques légers. D'ailleurs ils disparurent assez rapidement sans laisser de traces.

À son arrivée à l’'ambulance, le blessé présente : dyspnée violente, shock grave, petitesse du pouls, pâleur, respiration très courte et superficielle.

Pas d’hémoptysie franche, quelques crachats sanguinolents; son état grave fait penser à une hémorragie interne. Le blessé est traité par l’huile camphrée et la morphine, associées à la caféine.

Au bout de vingt heures, on constate des phénomènes nets d'amélioration, surtout du côté du pouls. La dyspnée persiste, la respiration restant très pénible.

Amélioration progressive pendant quatre jours. Le cinquième jour survient une hémoptysie qui dure jusqu'au dixième jour sous une forme assez peu abondante, avec crachats franchement sanglants.

L’auscultation, pratiquée les premiers jours, ne révèle aucun signe net.

Au ee Jour, l'état du malade permet son transport à Ja radiographie.

On trouve à ce moment là, à l’auscultation, un léger

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souffle localisé à la base droite avec quelques râles crépitants tout autour. | é

Sous l'écran radioscopique on voit, à une largeur de main, à droite de la ligne médiane et sous la IX° côte, un éclat d’obus, gros comme la phalangette d’un doigt qu'on localise à 6 centimètres de profondeur dans le parenchyme . pulmonaire.

Le dixième jour, l'examen révèle un souffle tubaire plus étendu et une matité hydrique.

La ponction exploratrice révèle la présence d’une lame d'un liquide séreux rosé.

Au treizième jour, les signes physiques semblent s’améhorer et, la température étant tombée, l'intervention est décidée et pratiquée.

INTERVENTION. — Section de la peau de 8 centimètres dans le VIII espace intercostal droit.

Dissociation des fibres musculaires du grand dorsal. Section des intercostaux sans ouverture pleurale.

Ponction de la plèvre à la pince-trocart au-dessus du projectile sous le contrôle de l’écran radioscopique. Les difficultés de préhension du projectile nécessitent l'ouverture franche de la plèvre.

L'index est introduit pour rechercher le projectile qu'on ne peut sentir à bout-de doigt, Légère pénétration d'air dans la plèvre.

Réintroduction de la pince-trocart, qui, par cette large brèche, présente plus de mobilité et peut saisir le projectile qui est extrait.

Au cours de l'extraction, il s'écoule deux cuillerées à soupe d'un pus noirâtre et fétide.

Drainage de la plaie. — Au troisième Jour, premier pansement : suintement très abondant de couleur foncée. La température remontée à 39 degrés les deux premiers Jours, est à 38 degrés le troisième jour. Le cinquième jour, la température remonte à 38°8. Le septième jour, elle est encore à 39 degrés. Le malade, malgré cette température élevée,