C. Diagnostic

Le diagnostie de la pleurésie elle-même est extrêmement facile. Il suffit de penser à la possibilité de son existence afin de ne pas la laisser passer inaperçue dans les cas assez fréquents, nous l'avons vu, où elle ne se traduit par aucun phénomène bruyant.

Le diagnostie de la nature de la pleurésie est plus difficile et ne peut être fait que par des moyens de labo-

ROUE. OS ratoire. Encore reste-t-il bien des indécisions: même dans les cas où le bacille d’'Eberth peut être isolé, il est difficile de savoir s'il n’est pas associé à d’autres microbes et, en particulier, au bacille de Koch.

Chez un malade présentant d’une part une pleurésie et d'autre part un état typhique et des troubles digesüfs, la séro-réaction de Widal permettra d'affirmer ou d'éliminer l'existence d'une fièvre. typhoïde. Jusqu'ici rien que de très simple. à <

Mais, étant donné un typhoïsant porteur d'une pleurésie, comment diagnostiquer la nature de celle-ci? Une ponction donnera du liquide et ce liquide devra étre ensemencé. Il est très rare, en effet, il est même tout à fait exceptionnel que l'examen direct du liquide permette de trouver du bacille d'Eberth.

Si la‘culture reste stérile, on est autorisé à éliminer la pleurésie typhique et il s’agit alors le plus souvent d’une pleurésie tuberculeuse. Mais ceci n’est pas absolu. Le bacille d'Eberth des liquides pleuraux ne cultive pas toujours aisément, et il arrive qu'on n'obtient des culturestqu'à la deuxième ou troisième ponctions. Pour éliminer sûrement la pleurésie typhique, il faut donc pratiquer plusietirs ‘examens et ne pas se contenter d'une seule culture. :

Quand la culture est positive pour l'Eberth, on peut poser avec certitude le diagnostic de pleurésie typhique. Mais il faut néanmoins faire quelques réserves sur la possibilité d’une association avec le bacille de Koch.

Il faut compléter la méthode des cullures par quelques autres recherches. La principale: est la recherche “de l’agglutination. Il est démontré que le pouvoir agglutinant du liquide de pleurésie typhique pour l'Eberth est considérable, I peut même, contrairement à l'opinion de

Widal et Sicard, être plus considérable pour le liquide pleural que pour le sang. Dans la première observation d’Achard que nous avons reproduite, lé liquide pleural agglutinait à 1/100 au début de la maladie, alors que le sérum sanguin n’agglutinait qu’à 1/10. Courmont a prétendu que la présence du bacille typhique dans un liquide le privait du pouvoir agglutinant. On ne peut ériger cette opinion en règle absolue puisque, dans l'observation dont nous parlons, le liquide donnait des cultures pures d'Eberth alors qu'il agglutinait ce même germe à 1/100. :

Ilest vrai que Courmont a publié quelques recherches qui semblent montrer que les liquides de pleurésies. ba-° cillaires, staphylococciques ou streptococciques, qui se produisent chez des typhiques agglutinent également le bacille d'Eberth. Il y a là un point qui appelle de nouvelles recherches. Lesieur et Barjon ont proposé de rechercher le pouvoir éberthicide du liquide. Mais ceci ne prouve rien, car un épanchement quelconque se produisant Shox, un sphans peut prendre aussi ce pouvoir. sd

Quant à l'examen cytologique, il donne des résultats indécis : polynucléaires et lymphocytes ‘avec d'assez nombreuses cellules endothéliales réunies parfois en placards (Ravaud). Il est très difficile, à l'examen cytologique, de différencier une pleurésie typhique d’une pleurésie bacillaire, car on sait que celle-ci, à cer rtains stades, . peut faire de la polynucléose.

L'épreuve de l'inoculation au cobaye est'la plus décisive, on pourrait presque dire la seule décisive, car elle permet d'éliminer la tuberculose et de faire le diagnostic

quand l’hésitation reste limitée, comme c'est le cas le

Es TR plus fréquent, entre le diagnostic de pleurésie typhique et celui de pleurésie bacillaire,

D. Thérapeutique.

-Celte thérapeutique ne diffère pas essentiellement de celle des autres pleurésies, aussi serons-nous bref sur ce chapitre. Il faut d’abord traiter la cause de la pleurésie, c'est-à-dire la fièvre typhoïde, et-mettre en œuvre toute la thérapeutique habituelle de celle-ci. Nous avons eu loccasion de dire incidemment que l'existence d’une pleurésie n’est pas une contre-indication à la balnéation si celle-ci est pratiquée correctement; en supprimant pour le malade tout risque de refroidissement. 11 semble au contraire que toutes les complications de la fièvre typhoïde, y compris les complications respiratoires, soient heureusement influencées par les bains.

Si le liquide est peu abondant et si la pleurésie ne donne pas lieu à des troubles fonctionnels très marqués, il n'y a pas lieu de s'occuper spécialement d’elle. Elle guérira avec la dothiénentérie. Il suffira de la surveiller. Si l’épanchement paraît abondant, si la gêne fonctionnelle est notable, la ponction est indiquée el peut ètre répétée aussi souvent qu'il sera nécessaire. La pleurésie séro-fibrineuse guérit très bien par la méthode des ponctions. Pour les épanchements purulents, il n’en est pas de même dans la majorité des cas et 1l est presque toujours nécessaire de recourir à la pleurotomie. Sans cette opération, le foyer purulent risque de s’enkyster et de se prolonger indéfiniment. On sait com-

a bien toutes les suppurations typhiques ont peu de tendance à guérir spontanément.

Quant à l’époque de l'intervention, elle a donné lieu à de nombreuses discussions dans le détail desquelles nous n’entrerons pas. Il faut tenir compte de l’état local: el de l’état général du malade. Il est rare que l'indication opératoire soit assez pressante pour qu'on ne puisse pas attendre que la fièvre typhoïde soit à peu près guérie avant de songer à intervenir.