CONSEQUENCES THÉRAPEUTIQUES

Puisque l'épanchement peut avoir une influence bienfaisante, il faut donc, autant que possible, le respecter. C'est donc particulièrement dans les cas qui nous occupent qu’il ne faudra recourir à la thoracentèse qu’en cas d’urgence absolue.

. Quelles seront donc, dans le cas présent, les indications de la thoracentèse ?

D'abord, il est évident que le raisonnement de Trous- SEAU : ( Si nous ne pouvons obtenir par la thoracentèse la guérison définitive, la maladie principale qui domine l'affection pleurale étant de sa nature mortelle quoiqu'on fasse, dans un délai plus ou moins rapproché, du moins la

‘paracentèse est-elle susceptible, non seulement d'empêcher

la mort imminente, mais encore de prolonger pour un assez long temps les jours du malade », ne nous semble pas de mise dans les cas envisagés puisqu'il s'agit ici soit de tuberculose au début, soit de formes peu évolutives et que, par conséquent, on n’a pas à redouter, du moins à bref délai, l'échéance fatale.

Dans sa communication à l’Académie de Médecine, en 1872, sur un nouveau procédé de thoracentèse capillaire, Béurer disait : ( Il y a toujours avantage à faire évacuer

le plus tôt possible le liquide épanché dans la plèvre », et HÉRARD ajoutait : & Je crois que dans quelques cas. la compression de l’épanchement peut empêcher le développement des granulations tuberculeuses. Je pense toutefois qu'il y a tout avantage à évacuer le liquide ». |

C’est également l'avis de PETER.

En 1909, à la Société Médicale des Hôpitaux de Lyon, Triprer dit qu'on doit évacuer l’épanchement, et M. le professeur Pic ajoutait : ( Il faut ponctionner, les malades sont soulagés et n’éprouvent aucun dommage. »

Soulagement du malade et absence de danger, voilà les motifs qu'on nous donne pour exiger la thoracentèse quand ce n’est pas l’assèchement de la plèvre. Mais sans parler des inconvénients qu’il pourrait y avoir en dehors des dangers véritables, est-on sür d'obtenir toujours un soulagement durable ?

Mais voici des motifs plus sérieux : PETER déclare que : «l'intervention est d'autant plus nécessaire chez les tuberculeux que l’hématose est déjà diminuée ».

Quant à DrEuLAFOY, il a recueilli un nombre considérable de cas de mort subite chez des pleurétiques qu’on avait négligé de ponctionner ; il déclare que souvent il n'y avait pas de dyspnée chez ces malheureux.

Il faudrait donc toujours, pour les auteurs précédents, ponctionner les pleurésies. C'est contre cette opinion que s'élève PoraIN : & Lorsque, dit-il, en 1869, mon ami le professeur DIEULAFOY eût introduit dans la pratique de la thoracentèse le principe de l'aspiration appliquée à des intruments presque capillaires, principe qui permit de réduire au minimum le traumatisme opératoire ; lorsque j'eus fait du principe posé par mon ami une adaptaiton un

peu différente, qui me semblait à la fois plus rassurante et plus pratique, je fus singulièrement surpris de l’empressement extrême avec lequel nos instruments furent adoptés, et bientôt un peu alarmé de l'emploi, à mon avis exagéré, qui en fut fait. Car l’indiscrétion en cette matière est condamnable. »

Sur quoi faudra-t-il donc se baser pour savoir si l’on doit ponctionner ? Sera-ce comme le veut DIEULAFOY, uniquement sur le volume de l’épanchement : ( Toutes les fois, dit-il, que l'épanchement paraît atteindre 1.800 gr., qu'il y ait ou non dyspnée, qu’il y ait ou non fièvre, et quelle que soit l’époque de la pleurésie, la thoracentèse s'impose, et renvoyer au lendemain ce qu'on aurait pu faire la veille, c’est, en vérité, s’exposer à la plus épouvantable catastrophe. » Il croit, en effet, que la mort subite ne survient que dans les grands épanchements, et, pour lui, la dyspnée est un signe infidèle et trompeur. Tout en étudiant d’une façon beaucoup plus serrée les indications de la thoracentèse, PoTaIN arrive à des conclusions sensiblement analogues.

Mais pourquoi limitaient-ils déjà les indications de l’intervention ? D'abord pour ne pas pratiquer d’opération inutile, ensuite, malgré la défense éloquente de DIEULAFOY, pour échapper à l’accusation de transformer l’épanchement Sérofibrineux en épanchement purulent. Cette crainte nous paraît, à l’heure actuelle, puérile.

En revanche, nous connaissons un autre danger bien plus grave de ces thoracentèses trop fréquentes.

Nous ne voulons pas parler de l’œdème aigu du poumon, déjà signalé par BÉHIER, en 1872, et en prévision duquel DreuLaroy recommande déjà de ne pas retirer

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plus d’un litre par séance. Nous savons, à l’heure actuelle, que c’est l’évacuation trop rapide d’une trop grande quantité de liquide qui en est la cause. Et cette crainte ne nous empêche pas de ponctionner suffisamment, mais avec lenteur, les hydrothorax des cardiaques.

Le véritable danger de la thoracentèse, c’est le véri-

table coup de fouet qu’elle peut donner aux lésions tuberculeuses pulmonaires, déjà existantes si même elle ne peut pas en créer de nouvelles, comme semblent l’indiquer un certain nombre d’observations de la Thèse de PINQUET. Et il ne s’agit pas, en pareil cas, d’un brutal assèchement de la plèvre, mais seulement d’une ponction suffisante pour amener une résorption rapide du liquide épanché.

C’est encore après cette même intervention que PIÉRY a vu à Saint-Genis-Laval, survenir non plus une tuberculose ulcéreuse rapide, mais bien des cas de granulie dont plusieurs observations sont rapportées dans la Thèse de Lay, avec d’autres observations de MoLLARD, LECLERC, PALLASSE.* |

C’est pourquoi nous devons suivre ce conseil de GAL-

LIARD : ( Il faut bien se garder de taquiner les pleurésies », proposition qui s'applique surtout au cas où le poumon est déjà «envahi par la tuberculose. D'ailleurs, MouIssEer déclare que & notre maître le professeur LÉPINE, nous a appris depuis longtemps à respecter les épanchements tuberculeux. »

Pourquoi donc la thoracentèse amène-t-elle à sa suite l'évolution rapide des lésions tuberculeuses ? Serait-ce par le fait que le liquide n'étant plus là pour isoler les deux feuillets pleuraux, le frottement qui en résulte à chaque mouvement respiratoire permet l'irritation des lésions

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tuberculeuses et la dissémination des bacilles, surtout si, comme l'indique LE DAaMANy, la distension brusque du poumon ( produit des craquèlements de la plèvre viscé-. rale » et la mise à nu du parenchyme pulmonaire, ce qui facilite encore cette dissémination.

Ces mécanismes sont bien probables ; mais il est certain également qu'en retirant le liquide on prive le malade des avantages que ce dernier a ou qu’il va avoir pour lui. Il est possible, en effet, qu’on retire le liquide pendant que ses propriétés sont encore toxiques et anaphylactisantes, mais le plus souvent il est déjà légèrement bactéricide et bientôt 1l va être antitoxique et agglutinant ; c’est-à-dire qu’il va mettre les bacilles hors d'état de nuire. De plus, on prive le poumon malade de la compression qui le mettait au repos et, par là-même, dans de meilleures conditions pour se cicatriser.

Que reste-t-il donc à faire ? D'abord, à prendre les précautions nécessaires pour n'être pas amené à pratiquer la thoracentèse. |

. À quoi étaient dues les cas de mort subite dans la pleurésie ? Le plus souvent, à ce que les pleurétiques étaient autorisés, dès que la fièvre était un peu moins forte, à se lever et à vaquer à leurs occupations. Peut-être aussi quelquefois à ce qu’on ne veillait pas suffisamment au fonctionnement normal des appareils rénal, respiratoire et surtout circulatoire. |

Il faudra donc maintenir 18 malade au lit tant qu'il y aura des signes d’un épanchement un peu important. Il faudra aussi maintenir le régime lacté pendant toute la phase où le liquide augmente et établir ensuite progressivement un régime très léger : ce n’est qu’ensuite au