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Le malade est porté devant l’écran pour confirmer le diagnostic des quantités; on constate qu'il existe encore une très forte quantité de liquide.

Le lendemain, on ne pense pas devoir ponctionner à nouveau, puisque la ponction évacuatrice n’a pas été suivie la veille d’un succès complet. Pourtant, sur l’avis d’un collègue présent, une nouvelle ponction est faite; on retire aisément cinq cents grammes de liquide, puis, l’écoulement s’arrête comme la veille. Sur les instances du même collèeue, on laisse pénétrer de l’air dans la plèvre, largement, sans s'y opposer; puis on reprend l’évacuation en faisant le vide de la bouteille de l’appareil Potain, et on retire aussitôt quinze cents grammes.

L'évolution de la maladie se fait normalement.

Avons- nous à faire à une pleurésie bloquée partielle? Nous ne le pensons pas.

Que constatons-nous en effet? La première ponction donne issue à huit cents grammes de liquide, puis tout s’arrête, pourquoi? C’est qu’à ce moment-là l’élasticité pulmonaire est entrée en jeu; le poumon est revenu dans la cavité pleurale, et la pression intra-pleurale, positive au début, l’élasticité pulmonaire étant satisfaite, est devenue négative et, par conséquent, rien ne pouvait et ne devait s'écouler par le trocart.

Mais, en retirant ce trocart, on laisse pénétrer un peu d'air, de négative, la pression intra-pleurale devient positive, aussi peut-on retirer facilement cinq cents grammes la quantité d’air entrée n'étant pas suffisante pour faire équilibre à l’'élasticité pulmonaire, tout s'arrête à nouveau, la pression est redevenue négative, et c’est seulement après avoir vaineu cette élasticité pulmonaire par une large entrée de l’air, et avoir ainsi obtenu une

RC AREA

pression positive, que l'on a pu évacuer complètement l’épanchement.

c) Pleurésies bloquées totalement

Avant de citer les observations considérées par leurs auteurs comme des observations de pleurésies bloquées totalement, nous devons rappeller ici l'expérience du flacon de M. H. Dufour, refaite par nous.

(Si l’on remplit, dit M. Dufour, une bouteille de liquide d’eau par exemple, et qu’on bouche hermétiquement avec un bouchon de liège ou autre bien adapté au goulot de la bouteille; et que l’on vienne à aspirer le liquide contenu dans la bouteille au moyen d’un trocart analogue à celui de l’appareiïl de Potain, enfoncé au travers du bouchon et relié au flacon d’aspiration comme s’il s’agissait de ponc. tionner une pleurésie: on constate alors qu’il est impossible de vider la bouteille de son contenu par simple aspiration. Pour vider cette bouteille, il est de toute nécessité de permettre la rentrée de l’air, en même temps que l’on aspire le liquide, et l’air ne rentrera que si l’on enfonce une deuxième aiguille au travers du bouchon. »

Il ne peut en être autrement: le liquide dans la bouteille, puisqu'il est soustrait à l’influence de la pression atmosphérique, se trouve à une pression négative; le flacon aspirateur est, lui aussi, à une pression négative et par conséquent entre les deux vides le liquide ne peut s’écouler. Mais introduisons de l’air par la seconde aiguille, de négative, la pression dans la bouteille devient positive, le liquide s’écoulera. Empêchons maintenant l’arrivée de l’air, le liquide s’écoulera pendant un éertain temps, puis s'arrêtera: nous avons à nouveau une pression négative

AARO dans la bouteille; laissons l’air pénétrer, l'écoulement reprendra.

C’est ce qui se passe dans les observations que nous allons rapporter.

OBSERVATION V (M. H. Dufour)

Il y à quelque douze ans, écrit M. H. Dufour Bulletin el Mémoires de la Société médicale des Hôpitaux de Paris, du 25 mai 1906, j'ai eu l’occasion de ponctionner, ponction exploratrice, la plèvre d’un malade sans pouvoir rien “etirer, l’aiguille n'était pas bouchée.

À l’autopsie, le poumon densifié n’existait plus de ce côté, la cavité pleurale était pleine de liquide. I s'agissait d’une très ancienne pleurésie. Il y a quelques mois, un malade me fut présenté par deux de mes confrères qui avaient fait le diagnostic de pleurésie ancienne avec gros éparnchement, et étaient surpris de ne pouvoir retirer qu’une quantité infime de liquide, 20 centimètres cubes environ, après quoi rien ne venait plus; je fis moi même, à quelques jours d'intervalle, la même tentative de soustraction et ne retirai pas plus de liquide qu'eux. Des signes cliniques nous indiquèrent qu'il en restait encore.

OBsGRVATION VI (MM. E. Mosry et P. Harvier)

D. C.., 39 ans, charpentier, entre salle Saint-Louis, n° 12 à l'Hôpital Broussais, le 19 janvier 1907, Bulletin et Mémoire de la Société médicale des Hôpitaux de Paris, 24

HT nee mai 1907, pour une pleurésie séro-fibrineuse qui semble avoir débuté il y a trois semaines.

Le 18 décembre 1906, le malade, descendant les escaliers d’une cave, glisse et tombe sur le côté gauche. Il se relève avec une douleur diffuse au niveau des dernières côtes gauches: cette douleur disparaît spontanément dans la journée. Trois jours après, le malade constate sur son côté gauche, encore un peu sensible à la pression, une ecchymose large de trois travers de doigt au niveau du rebord costal, sur la ligne mamillaire.

Le 24 décembre, pendant son travail, qu’il n’avait pas d’ailleurs interrompu, il est pris subitement, l’après-midi, d'un fort point de côté dans le sixième espace intercostal gauche, à un travers de doigt environ en dehors du mamelon. Il continue cependant son travail, bien qu’il souffre d’un point de côté dont l’intensité d’ailleurs diminue. Pas de toux, ni d’expectoration.

Le 8 janvier 1907, à 11 heures du soir, le malade est réveillé pat une douleur extrêmement vive, accompagnée de suffocation, siégeant sur une zone assez étendue, au-dessous du mamelon gauche. IL est pris de fièvre dans la matinée du 9. La toux s’installe sèche et fréquente; le malade reste alité jusqu’à son entrée à l'hôpital.

Examen. — Appareil respiratoire: toux fréquente, sans expeetoration, on constate : en arrière et à gauche, $. V. R. diminués dans les fosses sus et sous-épineuses. Dans-le reste du poumon, matité, abolition des vibrations avec souffle pleurétique, égophonie et pectoriloquie aphone; à droite, respiration complémentaire dans toute la hauteur du poumon; en avant: pas de skodisme sous-claviculaire gauche, respiration soufflante au sommet, submatité de l’espace de Traubé.

Evolution. — 22 janvier. — Malgré les signes cliniques

CURIOT el

évidents d’épanchement pleural, plusieurs ponetions exploratrices, pratiquées dans les neuvième, dixième et onzième espaces intercostaux du côté gauche, restent négatives. L’aiguille introduite dans la paroi n’est pas bouchée ; la seringue de Luër fait parfaitement le vide. Cependant l’aspiration n’est pas possible.

Toutefois la ponction exploratrice n'était pas absolument blanche : 1l était possible d’aspirer quelques gouttes de sérosité citrine très fibrineuse.

25 janvier. — La ponction exploratrice est pratiquée avec les précautions suivantes: une première aiguille n° 1 est introduite, munie d’un fil métallique, dans le septième espace intercostal gauche. On retire le fil et on aspire, au moyen d’une seringue de Luër d’une capacité de dix centimèêtres cubes. Rien ne vient dans la seringue qui, cependant, fonctionne bien. Laissant la première aiguille en place, on en introduit une seconde n° 2, dans l’espace sousjacent, huitième espace. Le fil métallique retiré de cette seconde aiguille, on ramène du liquide dans la seringue adaptée à l'aiguille n° 1, et la seringue se remplit sans aueune difficulté.

L'expérience inverse est également positive: c’est-à-dire que l’aspiration, impossible par l’aiguille-n° 2, si l’on retire l’aiguille n° 1, devient, au contraire, facile, quand l’aiguille n° 1 est introduite à nouveau dans la plèvre.

27 janvier. — A l’examen radioscopique le poumon gauche présente les particularités suivantes: la transparence du sommet gauche est diminuée en avant et en arrière. L'ombre de la première côte est moins nette de ce côté. A partir de l’angle inférieur de l’omoplate, toute la partie inférieure du thorax apparaît obscure, mais cette obscurité n’est pas absolue car, en avant comme en arrière, il est encore possible de distinguer l’ombre des côtes. En

pet D somme la radioscopie confirme les données de l'examen clinique: elle nous montre l'existence d’un épanchement qui semble bien être peu abondant,

2 février. — La ponction exploratriee pratiquée au même niveau, huitième espace, est, cette fois, positive avec une seule aiguille.

9 février. — À nouveau les vibrations et la respiration sont abolies au niveau de la zone précédemment décrite. 13 février. — On décide de pratiquer l'évacuation du li-

quide. La ponction dans le dixième espace reste négative,

même après l’introduction d’une aiguille. Le trocart est

alors enfoncé dans le huitième espace. Avec aspiration, le

liquide jaune citrin s’écoule facilement, mais après l’issue

d’un litre de liquide on doit arrêter l’évaeuation. L'évolution se fait ensuite normalement.

Que prouvent ces observations? que nous ne sommes pas là encore en présence de pleurésies bloquées.

Dans l’observation V, M. Dufour retire un peu de ee 20 centimètres cubes, puis tout s’arrête: pourquoi? c’est que, de positive au début, la pression intra-pleurale est devenue négative et que, comme dans l’expérience du flacon citée plus haut, les lois physiques et physiologiques s’opposaient à l’écoulement du liquide.

L'observation VI, celle de MM. Mosny et Harvier, est plus complexe.Les premières ponctions sont faites dans les neuvième, dixième et onzième espaces intercostaux; 07, nous savons que le diaphragme est souvent aspiré dans ‘a cavité pleurale: les ponctions sont donc faites trop basses et intéressent non la cavité pleurale, mais la coupole diaphragmatique. Trois jours après, le 25 janvier, nouvelle .ponetion, plus haute cette fois, septième espace; pas de liquide. Ils sont bien dans la cavité pleurale, comme le