CHAPITRE V

Diagnostic clinique

Si chez un sujet souffrant des articulations nous trouvons du côté de l'appareil pleuro-pulmonaire des modifications se traduisant par les signes que nous avons précédemment énumérés, nous serons endroit de redouter l'apparition d’une complication pleurale, aussi le diagnostic, dans ces conditions, sera facile.

Mais, dans bien d’autres cas, les signes ne seront pas aussi nets, l’évolution se fera d'une façon moins précise. C’est alors que le diagnostic d’épanchement une fois porté, il nous faudra recourir au microscope et aux méthodes de laboraloire pour affirmer la ‘nature rhumatismale de la pleurésie. Hâtons-nous de dire cependant que, très souvent, les seules ressources de la clinique pourront nous suffire et le laboratoire viendra alors transformer en certitudes de très fortes probabilités.

Nous rencontrerons, la plupart du temps, les signes clas-

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siques de l’épanchement survenu soit avant soit plutôt au cours d’une crise de rhumatisme articulaire aigu; cet épanchement apparu soudainement, aura une évolution assez rapide avec résolution complète.

Le diagnostic différentiel de la pleurésie rhumatismale sera à faire d'avec tous les autres épanchements pleuraux, surtout d'avec la pleuro-tuberculose. Mais l’évolution de cette dernière affection est tout à fait différente; l'examen cytologique el les inoculations nous montrent que le bacille de Koch est en jeu. Il sera plus délicat de différencier l’épanchement de nature rhumatismale de l’hydrothorax des cardiaques ou des brightiques; ces deux affections ont bien des caractères communs, mais là encore la cytologie pourra nous être d’un puissant secours.

Nous ne saurions terminer ces considérations cliniques, sur la pleurésie rhumatismale, sans évoquer les théories de Poncet et Egman sur le rhumatisme aigu tuberculeux simulant le vrai rhumatisme polyarticulaire fébrile et pouvant présenter ces déterminations viscérales analogues. Cette question du rhumatisme tuberculeux et de ses déterminations pleurales, encore à l'étude et incomplètement solutionnée quant à sa pathogénie, formerait une sorte de transition, de trail d'union, entre la pleurésie tuberculeuse et la pleurésie rhumatismale qui nous occupe actuellement. Mais dans le rhumatisme tuberculeux, le liquide pleural, surtout dans ces cas aigus francs, est caractéristique au point de vue cytologique; c’est ce qui nous aidera à faire le diagnostic différentiel. Dans les pleurésies plus anciennes la formule cylologique est beaucoup plus composite et moins suggestive.

Enfin, au cours des pseudo-rhumatismes infectieux ou de septicémies, nous pourrons voir apparaître des épanchements qui seront différents comme nature, de ceux qui se produisent pendant le rhumatisme articulaire. aigu. C’est ainsi que l’on connaît des cas de pleurésies séro-fibrineuses (non purulentes), streptococciques, pneumococciques, etc. Ces microbes seront mis en évidence dans le dépôt de centrifugation du liquide.

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Stoll (1) en 1776, à la suite de nombreux cas, par lui observés, de pleurésie rhumatismale, a formulé des considérations cliniques judicieuses que nous allons reproduire, car elles sont toujours wraies. « Les signes, servant au diagnostic, ‘ue j'ai rassemblés, nous dit-il, sont les suivants :

19 La pleurésie rhumatismale était précédée ordinairement de douleurs déchirantes aux extrémités tant supérieures qu'inférieures; ces douleurs étaient rhumatismales.

20 Elles persistaient souvent après que la ne était déclarée.

30 Cette pleurésie commença quelquefois sans frissons ou seulement avec un froid léger ou de peu de durée; tandis que la vraie pleurésie commençait presque toujours par.un froid violent de quelques heures.

40 La douleur de côté se déclarait sur-le-champ avec ces légers frissons lorsqu’au contraire dans la pleurésie inflammatoire le point de côté ne se faisait sentir que quelques heures après le froid violent.

59 Dans la pleurésie rhumatismale, la douleur s’étendait à la région précordiale, au bas-ventre, souvent à tout le thorax et entre les épaules: mais dans l’autre elle se concentrait dans un espace moins étendu. :

60 La douleur de la pleurésie rhumatismale changeait souvent de place: elle était moins fixe que dans la vraie pleurésie. fe

70 Dans la première, on ne pouvait presque jamais supporter le toucher des parties douloureuses; c’était le contraire dans la seconde, <)

8° Dans la pleurésie rhumatismale, les malades se couchaient assez facilement sur le côté sain et dans la pleurésie inflammatoire avec beaucoup de peine.

9 Le sentiment d’oppression et de difficulté à respirer était nul ou très léger dans la première espèce, très marqué dans la seconde.

(1) Stoll. — Médecine Pratique, Paris 1809.

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100 La langue et le fond de la bouche étaient ordinairement blancs et couverts de mucosités dans l’affection rhumatismale, tandis que dans l’inflammatoire ces parties étaient sèches.

1io Dans la vraie pleurésie la peau ‘était plus sèche, ainsi que les narines: les yeux étaient ternes, les urines rouges, en petite quantité, le ventre resserré; aucun de ces symptômes avait lieu dans la pleurésie rhumatismale, ou du moins ils étaient modérés.

120 Les vraies pleurésies furent souvent dans le commencement sèches et sans excrétion de crachats. Les malades rendaient très rarement des crachats muqueux, jaunes, sanguinolents. Il était très rare au contraire que les pleurésies rhumatismales fussent sèches, mais la toux, des crachats muqueux, visqueux, avec des filets de sang avaient lieu dès l'invasion de la maladie. Le sang dans les deux espèces de maladie fut très inflammatoire avec cette seule différence que dans la deuxième espèce la couenne était ordinairement plus épaisse et plus considérable en sorte que l’on n’apercevait que peu de la partie rouge ou même point du tout, tandis que dans la première, elle semblait se resserrer, ses bords se relevant tout autour.

130 La vraie pleurésie était plus aiguë, parcourait ses périodes avec plus de danger pour les malades, s’assujetissait à une crise, à un mouvement et à des jours critiques. La pleurésie rhumatismale se terminait, à la vérité, par des crachats et des urines mais ‘sans que la nature observât aucune règle constante pour la solution de la maladie qui souvent était emportée par les sueurs. »

Les considérations que nous venons d'exposer au sujet de la pleurésie rhumatismale nous permettent d’affirmer que cette affection est diagnostiquable cliniquement; voyons maintenant les données fournies par le laboratoire concernant les manifestations pleurales de la diathèse rhumatismale.