Quelques crachats purulents

Deux ganglions lymphatiques de la grosseur d'une noisette sont constatés dans le creux sus-claviculairegauche. Deuxième ponction, 1200 grammes de liquide encore plus teinté, ayant l’aspect du sang veineux pur.

Examen microscopique du liquide. — Outre les hématies très nombreuses, grosses cellules épithéliales, les unes rondes, les autres très polymorphes, noyaux assez gros ; pelites vacuoles ovales dont

- beaucoup sont remplies de gouttelettes de graisse. Elles sont absolument semblables à la figure qu’en a donnée Quincke (Vol. XXX de Archiv. für Klin. Med., 584). Elles ressemblent aussi beaucoup à des mûres. On les trouve isolées ou unies par du tissu intercellulaire en amas occupant au moins une grande moitié du champ du microscope.

26. — Malgré la résolution prise de ne plus faire de ponction à cause de la perte de sang que cela occasionne au malade, nous avons la main forcée par sa dyspnée intense.

On retire 1200 grammes du même liquide.

28 novembre, huit heures du soir. — Mort dans le collapsus.

Autopsie. — Cadavre assez amaigri. 500 grammes de liquide hémorragique dans le péricarde La plèvre contient à gauche environ deux litres de liquide pareil à celui des ponctions. La plèvre gauche costale et pariétale est recouverte d’une épaisse couche de fibrine rouge brun. Fausses membranes nombreuses, épaisses. Plèvre partout très épaissie, deux, trois millimètres à un dencentimètre. Nulle part trace de nodules ou de tumeur. A la. coupe

de la plèvre, on voit sourdre des gouttes d'un liquide blanc de lait. Les vaisseaux sanguins de la plèvre et surtout les artérioles sont absolument sains. Poumons sains. Foie augmenté de volume. Reins congestionnés. Ganglions sus-claviculaires montrant une structure cancéreuse.

Diagnostic. -- Cancer endothélial de la plèvre (Wagner). Lymphangite carcinomateuse de Schottelius, Ne put être fait que par l'examen microscopique.

Observation VII

(Squirrhe en cuirasse avec pleurésie hémorragique ; 7%e observation, thèse de Nédelec, 1898)

Madame C , 36 ans, sans antécédents héréditaires, ni personnels.

L'affection a débuté il y a 10 mois par le sein gauche, où s’est montrée une petite tumeur; deux mois après, le sein droit commençait à être envahi.

Actuellement (29 mars 1896), les deux seins, surtout le gauche, sont légèrement augmentés de volume, d'une dureté ligneuse, bosselés ; la peau qui les recouvre adhère aux parties profondes et présente un semis de granulations très dures, de coloration gélatineuse, surtout abondantes au niveau des deux seins, mais formant aussi une traînée discrète allant d’un sein à l’autre. Ces granulations qui, au premier abord, paraissent constituées par une éruption due à l’action d'un topique, sont en réalité de petits tubercules ligneux.

La peau, à l’entour de la région mammaire, est dure, infiltrée ; la malade éprouve une sensation de constriction ; il n'ya, cependant, pas encore la cuirasse complète enserrant le thorax.

Il existe des ganglions axillaires et sus-claviculaires.

Un mois avant d'entrer à l'hôpital, la malade a présenté des signes de pleurésie, et on l’a ponctionnée deux fois : chaque ponction à donné issue à environ un litre de liquide hémorragique. A son entrée à l'hôpital, salle 6, on ponctionne de nouveau la plèvre gauche : 1.200 grammes d'épanchement hémorragique. L’épanchement se reproduit rapidement, et en 15 jours on pratique trois nouvelles ponctions, donnant issue chacune à 1 000 grammes en moyenne de liquide hémorragique.

Puis la malade quitte l'hôpital et meurt chez elle cinq ou six jours après, en avril 1896.

L'examen du liquide, fait au laboratoire des cliniques, a montré l'existence des cellules carcinomateuses dans l'épanchement pleural.

Observation VIII

(Observation VII — Thèse de Nédelec)

Madame X, 36 ans, mariée, six enfants dont un mort à deux mois et demi, athrepsique. Une fausse couche à quatre mois, en 1885.

Antécédents héréditaires. — Père mort rhumatisant ; mère vivante, bien portante. Ni frères, ni sœurs.

Antécédents personnels. — Réglée à 11 ans. Sauf pendant les grossesses, les règles ont toujours été régulières.

En 1893, pelvi-péritonite consécutive à un accouchement.

En 1897, la malade a été opérée d’un carcinome du sein droit.

En 1898, cystile aiguë, probablement d'origine blennorragique.

Histoire de la maladie. — Le 1° août 1898, en plein état de santé, la malade est prise tout à coup de frissons avec légère élévation thermique, accès d'oppression. Le docteur Daureilhan, appelé à cette époque, constate un épanchement de la plèvre gauche. La matité est complète dans toute la moitié gauche du thorax; les autres signes de la pleurésie sont au complet: c'est une pleurésie avec épanchement abondant.

La malade entre à l'hôpital. Une ponction donne issue à un litre et demi de liquide hémorragique.

Cinq jours après, la malade revient chez elle, mais l'oppression persiste; à ce moment l’épanchement ne s’est pas encore reproduit, les vibrations thoraciques ont reparu en arrière du thorax ; mais en avant et à gauche, matilé absolue avec absence du murmure vésiculaire ; cette malité se confond avec la matité cardiaque.

Le 26 août 1898, l'épanchement s’est reformé : nouvelle ponction qui donne issue à un litre de liquide séreux, citrin, mais nullement hémorragique. Pendant l'opération, un accès de toux qui s'empare de la malade oblige à retirer le trocart ; il reste dans la plèvre

900 grammes de liquide environ.

LT To

Cette ponction ne soulage pas la malade, mais à partir de ce moment plus de reproduction de liquide dans la plèvre La sonorité du thorax est un peu affaiblie, mais la matité persiste dans la fosse sous-clavieulaire à gauche. Pas de ganglions, pas de fièvre. Etat général toujours satisfaisant ; pas d’amaigrissement bien que la malade s'alimente fort peu. Oppression constante, pas de sommeil la nuit, pas de repos le jour.

Traitement à cette époque : bromoforme et bromure de potassium à haute dose. Aucune amélioration.

Les règles arrivent vers la fin d'aoûlet dès ce moment la malade perd toujours du sang noir avec caillots. L'utérus est augmenté de volume ; rien de particulier cependant, ni de son côté, ni de celui des annexes. Cette métrorragie persistera jusqu’à la mort.

La situation de la malade reste la même jusqu'au 15 septembre, époque où la malade, dans un accès de toux, rend un demi-litre environ de sang vermeil, aéré, et a une syncope. On prescrit ergotine. Au milieu du sang on trouve un morceau de poumon sphacélé de la grosseur d’une noisette.

Le 2 octobre 1898, la malade est prise d’une syncope subite et meurt d'hémorragie pulmonaire.

Durant tout le cours de la maladie, qui a duré 3 mois environ, il n'y a jamais eu de fièvre (sauf un peu au début) et jamais d’amaigrissement.

Toux quinteuse, coqueluchoïde, avec crises persistantes d'oppression, ont été toujours les seuls symptômes ressentis par la malade.

Jamais, durant la maladie, l'haleine n'a été fétide.

On trouve, à l'examen du liquide, à côté de globules sanguins en très grand nombre, des cellules arrondies ou polyédriques munies de volumineux noyaux et de vacuoles et formant des amas compacts.Ces cellules sont deux à trois fois plus volumineuses qu'un globule blanc, elles donnent l'impression de cellules épithéliales desquamées et en voie de dégénérescence granulo-graisseuse.

Observation IX

(Communiquée le 15 mai 1885 par le professeur Dieulafoy, dans la Gazette hebdomadaire de médecine el de chirurgie.)

Gallier (Louis), 32 ans, mécanicien, entre dans mon service, à l'hôpital Saint-Antoine, le 15 février 1883, salle Andral, lit n° 26.

Le père et la mère de cet homme sont morts d'une affection pulmonaire qui paraît avoir élé une pleurésie. Lui-même jouissait habituellement d’une bonne santé, mais il était adonné à des habitudes alcooliques et faisait abus d'absinthe. Depuis quelques mois, il a commencé à se fatiguer plus vite, à maigrir un peu, puis il a été pris d’une petite toux sèche et quinteuse sans hémoptysie. La respiration est devenue plus courte, l'halénation rapide. Tous ces phénomènes s’aggravant de plus en plus, il se présente à l'hôpital le 15 juin.

À son entrée, dyspnée intense. Matité complète à gauche à la percussion en avant el en arrière ; pas de skodisme sous-claviculaire. Absence de vibrations. Souffle rude à timbre amphorique aux deux temps de la respiration, avec quelques ràles simulant le tintement métallique. Bronchophonie. Cœur dévié au bord droit du sternum. L'épanchement est évalué à deux litres environ ; on retire d'emblée un litre de liquide qui est hémorragique. Pas de fibrine dans le liquide. Légères quintes de toux après la thoracentèse ; soulagement immédiat de la dyspnée. Le lendemain (16 juin), le cœur est revenu près du bord gauche du sternum. Le souffle n'a plus qu'un timbre légèrement bronchique. La matité remonte en arrière jusqu'à l'angle de l'omoplate ; au-dessus, submatité et frottements. Il doit rester environ un litre de liquide dans la plèvre. Le 18, le liquide s’est reproduit et remplit de nouveau la plèvre ; le cœur est revenu au bord droit du sternum. Deuxième ponction de un litre de liquide hémorragique et toujours sans fibrine.Le liquide se reforme encore avec les mêmes caractères. Le 26, on pratique une troisième ponction de un litre ; le 9 juillet, une quatrième ; le 13, une cinquième, et le 23, une sixième.

Chaque fois que la thoracentèse a été faite, l'épanchement rem-

plissait presque la plèvre el était évalué à environ deux litres; chaque fois le liquide retiré se montra franchement hémorragique et privé de fibrine.

Dès lors, l’'épanchement entre dans une période stationnaire et oscille autour d'un litre. Mais, à la fin du mois, apparaissent des troubles nerveux graves. Ce sont quelques douleurs occipitales accompagnées d’une raideur de la nuque qui devient bientôt de l'opisthotonos cervical, puis une parésie des membres inférieurs telle que le malade peut à peine se tenir debout. Puis dysphalgie, constipalion opiniâtre, vertiges, bourdonnements d'oreilles. Depuis le 8 juillet, survient de la rétention d'urine, il faut sonder le malade matin el soir.

Le 12, mort rapide dans une attaque apoplectiforme.

A l’autopsie, on trouve dans la plèvre gauche un litre et demi de liquide hémorragique. Le poumon gauche est tassé contre la colonne vertébrale, à laquelle il adhère fortement; il est transformé en un bloc grisâtre, infiltré de granulations dures, cancéreuses. Les ganglions bronchiques sont volumineux, carcinomateux, durs et criant sous le scalpel. La plèvre gauche est tapissée de fosses membranes épaisses et parsemées de granulations cancéreuses d’un gris verdâtre. Le poumon droit présente dans son épaisseur quelques noyaux cancéreux durs du volume d’une pièce de cent sous.

Observation X

Thèse Ravaut (Résumée).

La malade fut amenée à l'hôpital pour une pleurésie droite dont la cause ne fut déterminée que secondairement. Il s'agissait d’une malade de 58 ans, assez cachectique, présentant, outre des signes d'épanchement, une voussure assez considérable du côté droit, des hémoptysies et aucun autresymptôme pulmonaire ou cardiaque permettant d'éclaircir le diagnostic étiologique de cet épanchement ; si bien que tout d'abord l'on pense à une pleurésie tuberculeuse. Une ponction donne issue à du liquide pleural légèrement hémorragique et très fibrineux ; lexamen cytologique montre des placards endothéliaux nombreux, quelques lymphocytes, des globules rou-

nee, ges el surtout la présence d'abondantes cellules d'un volume considérable, plus grand que celui des cellules endothéliales ordinaires et qui, par leur grand nombre et leur volume, éveillèrent aussitôt l'attention. Examinés à l'état frais, entre lame et lamelle, ces éléments paraissent remplis de granulations réfringentes, de vacuoles rappelant celles que l’on constate dans le protoplasma des cellules endothéliales, qui sont en train de se détruire. Coloré, le protoplasma des cellules est comparable à une sorte d'écumoire, tellement sont nombreuses les vacuoles ; le noyau présente sur quelques cellules des figures de kariokynèse ; sur d’autres, il apparaît comme formé de traînées filamenteuses enchevêtrées, mais sur toutes il est gros et d'aspect spécial. La présence de ces éléments fait penser aussitôt Ravaut à la nature néoplasique de l'affection et porter le diagnostic de cancer pleuro-pulmonaire. L'épanchement ponctionné se reproduisit presque aussitôt et la malade mourut de cachexie quelque temps après.

L'autopsie, pratiquée incomplètement, a montré que le poumon était rempli de noyaux profonds superficiels. mais ces derniers, presque tous sous-pleuraux, soulèvent la plèvre et ne semblent pas s'être développés à sa surface.

L'examen histologique montra qu'il s'agit d'un cancer.

La présence du glycogène a été recherchée.

La méthode, préconisée par Ehrlich (vapeur d'iode et montage dans la lévulose) pour différencier les cellules spéciales de simples cellules endothéliales, a été pratiquée sans succès : dans l’une et l’autre variété, l'on a trouvé çà et là quelques grains de glycogène très peu abondants.