LA VOMIQUE

Bien souvent, malgré une observation attentive, surtout sion n’apu faire usagede la radioscopie, chez, ces malades atteints d’affections aiguës, la pleurésie interlobaire aura évolué sans avoir été sinon soupconnée du moins diagnostiquée.

Et alors on sera surpris par l’apparition de la vomi- - que du quinzième au vingtième jour et même plus tard; vomique massive ou fragmentée.

La température, au moins passagèrement, va diminuer, mais elle remontera et deviendra oscillante si le foyer se draine mal, ou si le parenchyme pulmonaire voisin est infecté par le foyer pleural. |

Il ÿ aura parallélisme entre la température et l’état général, amélioration si apyrexie, aggravation si la température reste élevée.

À l’auscultation on trouvera souvent dans la zone primitivement silencieuse, si le va-et-vient de l’air n’est entravé en rien, des signes cavitaires, gargouillement et soulfe caverneux; si au contraire cette communication est très étroite, il y aura peu de modifications: ôn verra cependant apparaître quelquefois du souffle caverneux après une quinte de toux, ,

Dans la moitié des cas environ de pleurésie interlo-

baire pneumocociqeue, la Vomique commencera a gœuérison du malade, et il n’y aura pas besoin d'intervenir autrement.

Cependant bien souvent, on se trouve en présence d’une fausse guérison, car au béut de quelques semaines, souvent quelques mois, et même des années, la fièvre se rallumera/et l’expectoration purulente refera son apparition, faisant croire à de la tuberculose cavitaire.

-Il en résulte une grosse importance à faire un bon diagnostic. À

Dans d’autres cas, la vomique est insuffisante et le pus s'évacue incomplètement, on est alors autorisé à avoir recours à une thérapeutique active, la thoracotomie; auparavant on aura pu essayer l'emploi d’in- Jections modificatrices dans le foyer, ou le pneumo-

thorax artificiell È

Forme prolongée.

Comme nous l'avons dié plus haut, si dans la moitié - des cas la vomique suffit à assurer la guérison, bien souvent le malade reste un suppurant, il se cachectise. les vomiques se renouvellent de temps en temps et on songe à la tuberculose. | |

Les observations de Sergent, de Martinez et Mesa sont très belles à cet égard. Nous citons une observation de Thévenet,de Lyon, résumée d’après H. Paillard:

«Malade de trente-cinq ans, ayant présenté plu- « sieurs attaques de rhumatisme articulaire aiguet

€ porteur d'une lésion mitrale; en, novembre 1906, :l

6) ANR

« fut soigné à Paris dans le service de Mosny pour pneu- « momie droite qui fut suivie d’épanchement; ce der- « nier fut observé de près et le diagnostic d’empyème Cinterlobaire fut posé; l’idée d’une intervention chirur- « gicale fut discutée, mais non réalisée et le malade € quitta l'hôpital en mai 1907, apparemment guéri; «rémission jusqu’en novembre 1909; à ce moment, « poussée rhumatismale; à cette occasion, lé malade «tousse et crache de nouveau, maigrit, prend l’habitus « hippocratique et est, sans plus ample informé, con- « sidéré comme un tuberculeux.

€ Pas plus dans les premiers mois que depuis sa ré- « cidive, il n’a eu de vomique massive; par crachats «isolés, de fréquence extrêmement variable, plus abon- « dants, en général, quand il se couche du côté malade, «1l rejette une expéctoration purulente qui, certaines « nuits, peut atteindre 250 cc. Les crachats ne contien- «nent pas de bacilles tubérculeux, mais surtout des «€ staphylocoques.

€ A l'examen, poumon gauche intact, sommet et « base droits en bon état ; foyer de matité et d’obscu- «rité respiratoire à la partie moyenne du poumon droit, « tournant au dehors vers l’aisselle et se retrouvant en € avant au-dessus du foie dont elle ‘est séparée par une € zone sonore. La radioscopie confirme le siège inter- «lobaire des lésions. » |

D'autres cas ont été cité de pleurésies interlobaires méconnues prises pour des bacilloses, reconnues long-

Lemps après grâce à l'examen radiologique, et dont lin-

terve ntion éhirurgicale amena [a guérison. Cas de

Barjon.

Forme abortive sans vomique.

Ce sont souvent des découvertes d’autopsie, mais de nombreux cas cliniques ont été signalés.

Observation de H. Paillard, rapportée en 1911, il s'agissait d’une pleurésie interlobaire post-pneumonique, vériliée par la ponction et la radioscopie, il n’y eut jamais de vomique et les examens radiologiques montrèrent la disparition de Pombre.

Deux petits malades observés à Lyon par Mouriquand, Coste et Morenas, guérirent dela même manière sans Jamais avoir présenté de vomique. ï

Nous citerons également les formes associées :

1° Pleuropneumonie et pleurésie interlobaire.

Cas de H. Païllard, publié en 1907 et guéri par les

injections intra-pleurales d’argent colloïdal. 29 Spleno-pneumonie et pleurésie interlobaire.

«En présence d’ une spléno-pneumonie qui se pro- « longe, il faut songer à la possibilité d’une pleurésie €interlobaire évoluant dans la profondeur. »

La radiologie sera souvent impuissante, et il faudra compter sur une ponction heureuse pour éclairer ce diagnostic. |

Observations de Faisans en 1892, de Thiroloix et Rosenthal 1907, ‘du Pr Chauffard, 1914. d'Ardin Delteil: ét Maurice Raynaud (d’ Me 1920.

PLEURÉSIES INTERLOBAIRES STREPTOCOCCIQUES

Qu'il nous suffise de reproduire l’importante observation rapportée parle professeur Widal et Frouin en 1903. (Pleurésie purulente interlobaire à streptocoques avec ostéomyélite.)

Il s’agit d’un homme de 38 ans, tailleur de limes, entré à l’hôpital Cochin le 22 avril 1903.

Fièvre typhoïde à onze ans.

Paludisme à vingt-deux ans, avec accès se renouvelant encore;

Syphilis à vingt-quatre ans.

Affection ‘oculaire... X... à 29 ans, soignée aux Quinze-Vingts.

Pupille droite présente les signes d'Argvll-Robertson.

Depuis l’âge de 32 ans élancements douloureux dans les jambes, sans autres signes de tabes. Pas d’abolition des réflexes tendineux, pas de douleurs viscérales, pas de troubles trophiques. Sensibilité normale sur tout le corps, sauf une diminution au contact, dans la zone des deux trijumeaux. Légère Iyÿmphocytose dans le liquide céphalo-rachidien.

En septembre 1901, opéré à Boucicaut pour une

ostéomyéhte de la branché montante du maxillaire

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Inférieur droit, Le malade conserve à la suite de l’opération, une fistule qui donne issue à quelques petits sequestres. En mai 1903, il est repris d’une nouvelle poussée inflammatoire avec gonflement énorme de la joue et fièvre oscillant autour de 38° 5: il est opéré une seconde fois, le 2 avril 1903 par M. Launay.

La température était tombée à 379 lorsque dix jours après l’opération, le 12 avril, la température s'élève graduellement pour atteindre 400 le 16 avril.

Il est pris alors de frissons, avec douleurs diffuses dans le thorax, toux, et, le 17 avril il a une hémoptysie assez abondante, qui se prolonge les jours suivants sous forme d'une expectoration visqueuse et un peu sanguinolente : la température se maintient au-dessus de 390 et le pouls à 130.

CT y a de pelites poussées thermiques, accompagnées de frissonnements.

| Le malade est passé dans notre service le 22 avril. Le lendemain, on le trouve fortement dyspnéique, avec 390,3 dé température et 138 de pulsations. L'examen dé la poitrine ne aécèle aucune voussure à la vue et à la palpation bimanuelle. A la percussion, 1l existe de la matité dans toute la hauteur du poumon gauche en arrière. La base du poumon droit est également mate: En avant de la poitrine, le sommet gauche est submat et le sommet droit présente une sonorité normale. À l'auscultation, on trouve des foyers de râles sous-crépitants sans souffle, disséminés dans toute l’étendue du poumon gauche et un petit foyer localisé à la base

du poumon droit, en arrière. Dans le reste du poumon \

LL na

droit, on entend des râles ronflants et sibilants., L’expectoration, peu abondante, est mucopurulente. Il n'y a rien aux autres viscères : le‘foie déborde seulement un peu le rebord costal. [1 n’y a pas d’albumine dans les urines.

Le malade est pâle eb présente à l’angle droit du maxillaire inférieur, formant le fond d’une dépression située à la partie postéro-inférieure de la joue, une fistule par laquelle s'écoule un peu de sérosité. Le reste de la joue est œdematiée et le sillon gingivo-labial du côté correspondant est effacé. La luette est déviée du côté opposé. /

Dès le lendemain 23 avril on trouve un souffle à timbre rude à la base du poumon gauche. La dyspnée est extrême, et le cœur bat à 148 pulsations.

On fait une saignée et des injections d’éther et de

caféine. +

Une ponction exploratrice pratiquée dans la. zone soufflante, le 24 avril, reste blanche. Les jours suivants. la dyspnée s’atténue, la température s’abaisse jusqu'à 380, le pouls bat à 100 pulsations, les râles et le souf- Île de la base diminuent d'intensité.

Le 1 mai, alors que la température est toujours

restée oscillante entre 38 et 399, on note une modifi-

cation dans les signes stéthoscopiques. On trouve de >

la submatité au sommet et à la base, et, dans la région

moyenne dù poumon, une matité absolue qui s'étend

laloy, accompagnée de diminution des vibrations, avec

SEA er

un souffle expiratoire doux qui remonte vers le sommel; pas de pectoriloquie aphone, mais un peu de bronchophonie. Pas de matité de l’espace de Traube. On constate du skodisme sous-claviculaire. Le cœur semble légèrement dévié.à droite.

Une ponction exploratrice, pratiquée dans le 5° espace, à six centimètres de la colonne vertébrale, et cinq centimètresenviron de profondeur, permet de retirer un pus verdâtre, épais, filant qui est examiné bac- Lériologiquement..

À partir du 4 mai, l’expectoration du malade augmente d'une facon très notable, et il semble qu’une fistule se soit produite et qu’une vomique se fasse ce sont des crachats purulents, sans odeur, contenant beaucoup de streptocoques et pas de bacilles de Koch. Les signes physiques ne se modifient-pas: même matité hydrique à la partie moyenne, espace de Traube sonore, skodisme sous la clavicule. Le souffle expiratoire doux' .neé prend pas le timbre amphorique, ne s'accompagne pas de gargouillement.

PEU température est alors très irrégulière, , avec. grandes oscillations; le pouls bat à 110 en moyénne à la minute. L'appétit est conservé, mais les sueurs sont abondantes et le malade s’affaiblit.

En outre, depuis le 26 avril, environ, le malade ressent une douleur au niveau de l'extrémité supérieure du radius droit. Gétte douleur s accentue et est exagérée par la pression. À la palpation, on sent sous la masse des muscles épicondyliens une nodosité de la grosseur d’une amande. Il n’y a ni rougeur de la peau, ni gan-

glions axillaires perceptibles.

Le 12 mai, tandis que la tuméfaction du coude a beaucoup diminué el qu'on sent seulement un peu de dureté dans la profondeur, il se forme une tuméfaction à la face dorsale de Favant-bras, un peu au-dessus du poignet. Mais c'est une infammation superficielle, légère qui disparaît dès le lendemain.

Les sueurs du malade augmentent et on remarque en même temps un peu de fétidité de lhaleme.

L'expectoration des jours précédents est diminuée. La dyspnée est continue. Le souffle devient plus intense et prend un timbre métallique. avec bronchophonie plus nette et plus étendue. La température oscille de 370 le matin à 390 le soir. Le pouls est à 100.

Le malade est passé dans un service de chirurgie, et opéré le 14 mai par M. Launay. Les septième et huitième côtes sont réséquées au niveau de leur partie moyenne, et il s'écoule environ un litre de pus jaune, verdâtre, filant, d’odeur un peu fétide. La cavité ouverte s'étend surtout en profondeur et remonte vers le haut de la poitrine, du côté de la colonne vertébrale. Sa païtie inférieure est délimitéepar du tissu pulmonaire. La poche est drainée.

Les jours suivants, on soutient les forces du malade par des injections de sérum artificiel. La température oscille autour de 370 8 et l'amélioration se fait progressivement; la dyspnée disparaît, l’expectoration s’arrête. Les drains donnent issue À du pus très abondant et un peu fétide.

Le 20 mai, le malade souffre de son coude droit ;

la douleur, exagérée par la pression, s'accompagne