OBSERVATION Î
Recueillie dans le service de M. Moizard. Hôpital des Eafants-M ilades.
M... Edouard, âgé de 8 ans, entré le $ janvier 1892, salle Henri Roger, n° 2. Les antécédents morbides de cet enfant ne sont pas très chargés ; nous trouvons cependant dès les premiers temps de la vie une alimentation vicieuse, et une mauvaise hygiène qui avait tout d’abord retenti sur son développement. Né à terme, l'enfant ne fut pas élevé au sein, mais envoyé en nourrice, il fut nourri au biberon et mal soigné. Vers l’âge de 6 mois il eut, nous dit la mère, une entérite grave. A l’âxe d'un an il fit une seconde maladie, une fluxion de poitrine, qui n'eut pas de suites prolongées. Depuis, à part une angine légère, l'enfant n'a plus été malade, et sans être très fort, c’est un enfant généralement bien portant.
Du côté des paren's nous ne trouvons rien de bien particulier 4
signaler, le père et la mère sont d’une bonne santé ; cependant
dans la famille de la mère il y avrait quelques tousseurs. La mère a eu deux autres enfants, une fille hydrocéphale, morle à quelques jours, et une autre actuellement bien portante,
Le début del'affection présentée par l’enfant semble avoir été très brusque. En ple'ne santé, et sans avoir paru éprouver de symptômes prodromiques, l’enfant fut pris au réveil d'un point de côté gauche très violent en même temps qu’il éprouvait un grand malaise s’accompagnant de céphalée et de fièvre intense, Un médecin fut consulté, et porta le diagnostic de fluxion de poitrine. Après 10 à 12 jours les phénomènes aigus s’amendèrent, mais l'enfant n’entrait pas franchement en convalescence. Obligé de garder le lit, 1l était triste, refusait de jouer et lorqu'il s’agitait un peu éprouvait une certaine gêne respiratoire.
Un médecin de nouveau consulté porta le diagnostic d'épanchement pleural sans cependant l’affirmer.
Les particularités des signes physiques que nous avons observées rendent compte des réserves faites par le médecin à un premier examen.
L'état général s'aggrave, l’enfant perd l'appétit, palit, maigrit “rapidement : les parents se décident à l'amener à l'hôpital.
Tels sont les renseignements fournis par la mère.
Examen le 5 janvier. — L'enfant est couché sur le côté gauche, etil est établi d’après les commémoratifs que c'est sa position habituelle depuis quelques jours; le regard est sans expression, et il semble indiflérent à ce qui se passe autour de lui; c'est à peine s'il répond aux questions qu'on lui pose, il faut pour cela une insistance toute particulière.
La face est pâle, bouffie, et neitement enflée, la peau sur le reste du corps est sèche et rugueuse. L'enfant de plus est très amaigri et présente l’aspect d’un cachectique confirmé.
En faisant asseoir l’enfant, nous remarquons une légère angoisse,
avec accélération de la respiration.
Le « décubitus diagonal » (Andral) et les modifications de la respiration avec les changements de position de l'enfant attirent notre attention vers les organes thoraciques, et spécialement vers l'appareil respiratoire.
Voici les signes que l'examen méthodique nous permettent de constater.
Inspection. — Le thorax est légèremèént asymétrique, la colonne vertébrale est un peu fléchie vers le côté gauche. Les renseignements pris nous permettent d'établir que ce léger degré de scoliose n’existait pas avant le début de l'affection.
Le côté gauche présente de plus des modifications très importantes. Une rétraction très légère en arrière et sur le côté, plus particulièrement au-dessous de l’omoplate.
En avant, au contraire, dans la partie la plus supérieure du thorax et répondant aux quatre premières côtes, on constate une voussure manifeste. La direction du sternum n’est pas sensiblent dise cependant nous retrouvons à un certain degré le « signe du cordeau » (Pitres) ; l'extrémité inférieure du sternum est un peu portée vers la gauche. Quant à la mensuration du thorax, elle ne nous donne que des renseignements peu précis, il n'y a que très peu de différence entre les deux côtés, mais renseignements pris, l'enfant aurait toujours eu le côté gauche moins développé que le côté droit. La circulation veineuse superficielle est notablement augmentée et plus nettement du côté gauche.
Palpalion. — La palpation nous permet de mieux analyser la voussure antérieure au niveau de laquelle on éprouve à un léger degré une sensation de tension particulière. Les espaces intercostaux à ce niveau semblent se déprimer moins facilement que du cô € opposé. On constate également que le cœur est à peu près à sa place, cependant la pointe bat un peu en dedans du mame-
lon. La palpation nous permet de constater un signe d'une grande
valeur : une modification considérable des vibrations thoraciques, En effet, en arrère dars toute la partie correspondant au lobe supérieur, on constate une augmentation considérable des vibra-
tions qui est des plus caractérisée au niveau de la partie moyenne.
Plus bas, au contrare, les vibrations sont peu perceptibles, normales on peut dire, étant donné que l'examen porte sur un enfant. En tout cas la sensation est à peu près la même que ceile que l’on perçoit du côté sain. En avant et en haut, fait bien caractéristique, il y a une abolition complète des vibrations
jusque sous la clavicule.
Percussion. — En arrière, on constate de la matité au niveau de toute la moitié supérieure du côté gauche, puis progressivement en percutant de haut en bas on voit la sonorité revenir et être presque normale, bien que d’une tonalité un peu plus élevée que du côté opposé. Ce que nous constatons au niveau du
lobe supérieur nous le retrouvons dans l’aisselle.
En avant nous trouvons une matité absolue « lanquam percussi femoris », et l'impression perçue par le doigt est différente de ce que nous éprouvons en arrière ; ici l'élas icité a totalement disparu. Cette zône de matité commence sous la clavicule et s'étend jusqu'au quatrième espace intercostal ; plus bas on retrouve un peu de sonorité qui ne tarde pas à se confondre avec le tympa-
nisme stomacal, l'espace de Traube n'étant nullement diminué.
Auscullalion. — En arrière dans tout le lobe supérieur la respi. ration est bronchique, rude ; le maximum occupe l'angle de l’emoplate, à ce niveau on entend un souffle tubaire, intense, très rude. De plus et ceci est beaucoup plus net quand l'enfant tousse, on perçoit en ce point de nombreux râles gros, et presque à caractère humide. Ajoutons à cela quelques bruits superficiels probablement d’origine pleurale.
La toux et la voix ont un retentissement exagéré, la broncho-
phonie est manifeste et il y a même ua léger degré de pectoriloquie.
En bas le souffle s’atténue progressivement, et dans le tiers inférieur du poumon le murmure vésiculaire s'entend, bien qu’atténué.
En avant, la respiration a disparu, on ne perçoit qu’un souffle bien différeat du bruit bronchique que l'on entend'en arrière ; ce souffle lointain à timbre beaucoup plus doux est peut-être la propagation du souffle postérieur. — Il en est de même dans la région axillaire.
Dans la région antéro-latérale, ce qui domine c’est l'obscurité ; pas d’égophonie, pas de pectoriloquie,
L'examen du poumon droitest absolument négatif, à part une respiration un peu supplémentaire peut-être.
Le sommet est parfaitement sain, la percussion et l’auscultation ne revèlent aucun sigae morbide.
Le nombre des respirations est de 30 à 32 par minute lorsque l'enfant est au repos.
La toux est fréquente, mais surtout un peu grasse, parfois quinteuse, mais non douloureuse ; elle ne se présente pas avec les caractères de la toux dans la pleurésie.
L'expectoration est nuile et il ne peut être pratiqué d'examen . des crachats au point de vue de la recherche du bacille de Koch. Une seule fois l'enfant eut qulques crachats muco-purulents, disposés en filanents au milieu d’une expectoration un peu aérée et filante. Nous n'avons pas retrouvé là de; caractères suffisants pour affirmer les symptô nes d’une vo nique.
L'examen des autres organes est nézatif. Les bruits du cœur sont normaux, mais comme nous l'avons dit la ponte bat lésèrement en dedans du ma nelon. Rien de particulier dans l’exploration de l’abdonen; le foie et la rate sont normaux.
L°s urinesne contiennent ni sucre ni albumine. La recherche
de l'albumine fut faite avec le p'us grand soin et à plusieurs repr:ses. Il y avait en effet une bouffissure de la face, très manifeste, sans qu'on pôt dire que l'on eût aflaire à de l'œdème vrai. Cette bouffissure descend un peu sur le cou, et le creux sus-claviculaire gauche est un peu moins accusé que le droit. Nous avons noté également un œdème fugace du bras gauche.
Du côté du tube digestif nous constatons un peu de diarrhée fétide. .
Nous n'insisterons pas sur les symptômes généraux, nous avons déjà signaié les phénomènes cachectiques que présente le
malade.
La température, le soir de l’entrée, est normale, 37°,5.
Le pouls un peu rapide donne 104 pulsations, il est faible et semble plus difficile à percevoir à gauche.
Le 7 janvier, trois ponctions exploratrices furent faites; les deux premières négatives : l’une au niveau de l'angle de l’omoplate, au point le plus mat de la région postérieure, l’autre dans le quatrième espace intercostal, sur la ligne axillaire ; la troisième faite en avant dans la région sous -claviculaire, donna à peine une gouttelette de l'quide louche, dans laquelle l’examen direct révéla la présence d’un diplocoque encapsulé.
Du 8 au 12 janvier la température ne dépasse pas 38°, les signes restent à peu près les mêmes. L’état général semble peu modifié.
Le 13 — et les jours suivants la courbe thermique présente quelques oscillations. |
Le 21.— L'enfant qui pesait 19 kilogrammes à l'entrée a perdu 1 kilogramme en 13 jours. |
Les signes locaux ont subi quelques modifications ; toujours les mêmes en arrière où le souffle persiste avec les râles humides dans le lobe supérieur, avec une sonorité normale en bas; ils sont augmentés en avant, la matité s’est étendue en dedans, le cœur
LaNGLOIS a
qui était à peu près en place à l'entrée est maintenant très nettement dévié.
Une nouvelle ponction exploratrice fut pratiquée en avant à 1 centimètre au-dessus du mamelon qui, dans le cas présent, correspondait à la quatrième côte ; la seringue ramène du pus assez épais.
Le 23 janvier. — Première thoracenthèse qui donne 210c. c. de pus assez épais, verdâtre, sans aucune odeur.
Pendant l'opération, l'écoulement du liquide s'arrête brusquement, et malgré le passage d’un mandrin dans le trocart, il fut impossible d'’aspirer davantage de liquide. Le trocart retiré, ramena une fausse membrane qui en obturait la lumière.
Sous l'influence de la ponction, l’état local s'était cependant modifié ; le cœur dont la pointe battait en dedans du mamelon s’en était un peu rapproché,
Le 27 janvier. — Le liquide s'est reproduit et loin de rétrocéder l’épanchement augmente, Le cœur est de nouveau dévié; la matité s'étale. |
L'état général du malade, l'amaigrissement et la cachexie progressive nécessitent une intervention plus radicale.
L'opéralion de l’empyème s'impose, elle est faite par M. Brun, chirurgien de l'hôpital des Enfants-Malades. |
au niveau du quatrième espace intercostal, incision dont l'extrémité antérieure arrive à un demi centimètre de l'aréole du mamelon. Les fibres du grand pectoral auxquelles correspond l’incision sont écartées avec Soin, et une ponction aspiratrice est pratiquée dans l’espace intercostal mis à jour. Après avoir retiré 300 c. c. de liquide environ, l’espace est franchement ouvert avec la sonde cannelée. Il s'écoule une assez grande quantité de pus es visqueux, verdâtre, environ trois quarts de litre.
Le doigt introduit ensuite dans la plaie permet de reconnaître
une poche limitée en bas et en arrière par uné faroi facilement accessible, tandis que en haut et en dedans le doigt ne perçoit pas de limite,
Cette exploration entraîne la rupture de fausses membranes et l'évacuation d’üné nouvéllé quantité de pus.
Un léger lavage à l’éau bouillie fut pratiqué, puis le drainage fut assuré par deux tubes très courts.
Le soir même la température est modifiée, elle ést à 380, la veille lé thermomètre dontiait encore 30%, 4, et depuis, jusqu’à la guérison, la température ne s’est plus élevée une seule fois jusqu'à 380,
L'opération et les pansements consécutifs ayant été fiits avec l’antisepsie la plus rigoureuse, l’évolution vers la guérison fut très rapide,
Un seul et court lavage de la poche fut fait après l'opération ; il ne fut pas renouvelé. |
L'écoulement de liquide nécessita un pansement le deuxième jour ; depuis les pansements furent faits tous les deux ou trois jours. |
Les signes stéthoscopiques constatés dans les jours qui suivirent
: l'opération sont les suivants : le lendemain la matité sous-claviculaire a disparu ; elle est remplacée par dû tympanisme. En arrière la matité 4 diminué, mais persiste et la respiration ést encore soufflante.
Lé iofévrier. — Le murmure vésicuülaire S’entend nettement sous la élavicule avec quelques frottements pleuraux. En arrière la respiration encore soufflante devient meilleure, les râles diminuent et les bruits perçus, par leur caractère superficiel, doivent être considérés comme d’origine pleurale.
L'état général de l'enfant s'améliore très vite, l'aspect bouffi
qui avaittout particulièrement attiré notre attention a disparu;
Se l'appétit est tout à fait revenu. L'enfant est gai, il se lève. Son poids augmente; en 15 jours il a gagné 1 kilog.
Le 27 février. — Le drain est enlevé.
Le 18 mars. — Les frottements pleuraux persistent encore, mais l'enfant a repris l'attitude normale, sa colonne vertébrale est droite. On remarque au lieu de la voussure antérieure un léger degré de rétraction. La cicatrice de l'incision se termine en avant à 2 centimètres de l'endroit où bat la pointe du cœur; celle-ci bat maintenant vers le cinquième espace au-dessous du mamelon.
L'enfant peut être considéré comme guéri. è
En résumé, nous avons assisté à l'évolution clinique d’une affection subaiguë, presque chronique du sommet de la plèvre, ayant présenté à un moment donné, les apparences de la tuberculoseavancée du poumon. L'examen complet et précis nous a permis de réconnaître la présence d’un épanchement purulent nettement localisé à la partie la plus élevée de | la poitrine du côté gauche, épanchement refoulant le sommet du poumon et présentant des symptômes locaux ou éloignés, inaccoutumés. La gravité des symptômes observés a été une indication de recoutir à l'opération de l’empyème après une thoracentèse insuffisante, et il nous a permis de constater une fois de plus les heureux et rapides effets de la thoracotomie dans les pleurésies méta-pneumoniques, ce que l'examen bactériologique a permis d'établir dans notre observation I.
Examen bactériologique. — L'examen direct du
pus fut pratiqué de la façon suivante : coloration au
violet de gentiane aniliné, puis méthode de Gram; on constata la présence de diplocoques plus ou moins lancéolés.
La culture de ce pus fut faite sur gélose et bouillon, et donna, au bout de trente heures, des colonies présentant tous les caractères de celles du pneumocoque. |
L'examen microscopique décela la présence de diplocoques lancéolés, se mettant parfois en courtes chaînettes.
Enfin, l’inoculation à la souris fut pratiquée; l’animal mourut dans les 24 heures, et son sang fut ensemencé sur gélose. L'examen pratiqué montra la présence du même micro-organisme.
