Merklen, loc, cit

La pleurésie interlobaïre et la pleurésie du sommet appartiennent toutes les deux à la zône élevée du poumon. Maïs il sera facile dans la plupart des cas de les différencier. La pleurésie interlobaire a surtout peu de symptômes physiques, l'épanchement est profond, et lorsqu'il est éloigné de la paroi costale, une lame pulmonaire s'interposant entre l’épanchement et l’oreille, donne lieu à des signes particuliers. La pleurésie interlobaire, cependant, se caractérise au point de vue plessimétrique par une zône de matité répondant à la scissure interlobaire et de direction plus ou moins oblique en bas, eten avant, séparant deux régions où la sonorité existe; de plus le skodisme soues-clavicülaire est fréquent: Ces signes sont bien différents dé ceux que nous avons décrits dans la pleurésie du sommet; nous ne

croyons pas utile d’insister davantage.

CHAPITREFM

Traitement.

Nous ne voulons pas refaire icile traitement de la pleurésie purulente qui est maintenant bien établi, mais notre intention est de relever lesgrandes lignes qui dirigent la conduite du médecindevant un épanchement purulent, quel que soit son siège. Ceci nous semble utile, avant d'examiner les quelques indications spéciales au traitement de la pleurésie du sommet.

L'opération de l’empyène était autrefois considérée comme très grave, mais avec les progrès de la chirurgie antiseptique, l'opinion changea bientôt sur les conséquences de la pleurotomie qui, largement faite était considérée comme la seule intervention assurant un nettoyage complet de la cavité pleurale.

Les grands reproches que l’on pouvait faire à cette méthode tombaient devant l’asepsie opératoire

etl’antisepsie des pansements. Mais avec l’indroduc-

= 37 — tion de la bactériologie dans le domaine de la pathologie de la plèvre,les conditions du traitement de la pleurésie purulente se trouvèrent modifiées (r).

La bactériologie permit d'établir que les pleuré- $sies purulentes doivent être divisées en plusieurs espèces dues chacune à un microorganisme particulier, etM. Netter montra que si lemicroorganismeen cause estle streptocoque, le staphylocoque, le bacille d’Eberth ou autres moins communs, la pleurotomie est indiquée.

Dans le cas où le pneumocoque existe seul dans l’'épanchement, la thoracenthèse peut suffire en la répétant trois ou quatre fois s’il le faut. Cette opiniôn est à l'heure actuelle généralement adoptée bien que, nous semble-t-il, il yait une tendance à revenir vers une pleurotomie précoce.

Cette règle de conduite se trouve-t-elle modifiée dans le cas de pleurésie purulente du sommet? Nous pensons qu’elle doit l'être en effet, et qu’il y a dans ce cas des indications particulières. Le traitement doit-être plus particulièrement précoce, quel que | soit le microorganisme en cause. Les indications d’une intervention rapide seront basées sur l’état général, sur l'intensité non-seulement des phénomènes généraux, mais aussi dessymptômes fonctionnels que nous avons exposés.Ces troubles, comme nous l'avons vu, peuvent acquérir un développement tel qu'ils mettent la vie du malade en danger. Il y a donc

(1) Netter. Soc. méd, des Hô vitaux, 11 ianvier, 18°9,

etre

indication formelle à l'évacuation rapide du pus, et c’est à la pleurotomie que l’on aura recours, dans ces cas particulièrement gratres.

Cependant, si l’épanchement est nettement limité au sommet, s’il n’y a pas de retentissement du côté des organes du médiastin, si l'examen bactériologique, a montré la présence exclusive du pneumocoque l’évacuation du liquide pourta être tentée par la thoracenthèse (1). Nous avons vu que la thoracenthèse a été insuffisante chez le malade de l’observation I, et que la gravité des symptômes généraux nécessitèrent la pleurotomie.

Le monuel opératoire présente dans cette région de la poitrine quelquesrarticularités que nous allons exposer. ae)

Nous dirons peu de chose de la fhoracenthèse: nous pensons que la ponction peut être pratiquée dans les deux ou trois premiers espaces intercostaux, et qu'elle doit être, dans cette importante région du sommet, faite avec beaucoup de précaution.

Quant à la pleurotomie, elle a dû être bien rarement pratiquée dans cette région supérieure. Nous avons dit qu’une de ses principales indications était un épanchement considérable ; dans ce cas la poche est accessible dans le quatrième espace, et c'est à

1. Un cas de guérison par la thoracenthèse sous claviculaire dans une pleurésie purulente localisée au sommet (Communication orale de M. Ber-

£eron, membre de l'Académie de Médecine).

= 50 — ce niveau que l'opération fut pratiquée chez le malade de l'observation I.

Nous n’entrerons pas dans les détails du manuel opératoire, nous nous contenterons de rappeler qu’à ce niveau, la paroi thoracique est doublée en avant par le grand pectoral dont il faudra écarter les fibres pour atteindre l’espace intercostal.

Difficile dans la partie la plus supérieure de la rég.on axillaire, la pleurotomie sera‘impossible en arrière.

Nous rappellerons aussi que la mobilité et l’élasticité des côtes est moindre dans la région supérieure du thorax. Ces considérations anatomiques entraînent certaines conséquences; chez les jeunes enfants il sera souvent nécessaire de faire la résection costale pour avoir une ouverture suffisante. D'autre part, la paroi aura peu de tendance à l’affaissement dans le cas d’épanchement chronique avec dilatation iacomplète du poumon; de là possibilité de persistance de fistules.

Nous retrouverons là encore, une indication d’in-

tervenñtion précoce et suffisante.