DIAGNOSTIC

Le diagnostic de la pneumonie de l’enfant, tout en étant le plus souvent facile, peut néanmoins présenter des difficultés d'interprétation inconnues chez l’adulte.

Le début si brusque, si solennel ne présente point chez l'enfant ces caractéristiques, les signes sont réduits et d'autant plus que l’enfant est moins âgé ; frissons, toux, point de côté sont variables à l'excès, et à ce moment c’est le plus souvent par exclusion que l’on fait le diagnostic, la pneumonie étant, après les fièvres éruptives,la plus fréquente des maladies de l’enfance.

Au début, succèdent des phénomènes généraux irès intenses, le microbe pathogène met en éveil tous les systèmes: méningisme, délire, vomissements, constipation ou diarrhée, point de côté abdominal viennent compliquer la symptomatologie et gêner au diagnostic.

Au milieu de tous ces symptômes divers, l'examen du thorax. a une grosse importance,

J. Jacquard 5

presque toujours on peut y déceler quelque chose d'anormal ; on doit se souvenir du signe de Weil qui peut êlre perçu en l’absence detout autre, percuter la paroi thoracique qui peut déceler une légère submatité lobaire et suffire à faire le diagnostic de pneumonie. Des moyens de laboratoire sont de plus à notre disposition pour faire disparaitre le doute dans certains cas difficiles (V. « Symptômes de la pneumonie »). -

Le diagnostic de la pneumonie prolongée ne diffère en aucune façon du diagnostic de la pneumonie normale, le premier fait qu’il convient de certifier est l'existence de la pneumonie. Cette existence établie, il doit s’y ajouter une persistance des signes généraux et pulmonaires, en. même temps qu'une absence complète de complications étant sous la dépendance de linfection preumonique ou d’une infection surajoutée. Ainsi compris le diagnostic de pneumonie prolongée résulte de deux ordres de facteurs: 1° Symptômes dépassant leur limite temporaire habituelle ; 2° Signes négatifs concernant chacune des complications usuelles survenant au cours de l'infection pneumonique.

Nous connaissons les symplômes de pneumonie persistante ; ceux-ci peuvent changer de place (pneumonie migratrice double, successive) ou se prolonger sur place. Comme nous l’avons vu ces signes locaux ne présentent rien de bien particulier, les signes généraux bien entendu persistent

tout en pouvant perdre une partie de leur acuité, mais sans s’éteindre d’une façon complète.

Lessignes négatifs concernant les complications sont ‘très importants, il faut à ce propos se rappeler les faits les plus fréquents pouvant survenir lors de la pneumonie. Ce sont: l’otite, la péricardite, la pleurésie purulente métapneumonique, la bronchite, l’angine, la péritonîte, la méningite et plus exceptionnellement les néphrites, les arthrites, les ostéïtes, les synovites. On doît écarter successivement chacune de ces complications possibles, et le plus souvent c’est facile,

le siège de la lésion compliquante étant diffèrent

du siège de la lésion primitive. Parmi ‘elles, il en est une qui peut donner naissance à une erreur et faire attribuer faussement une prolongation à la pneumonie, nous voulons parler de la pleurésie,

M. le professeur Hutinel, dans son livre Les maladies des enfants fait de cette pleurésie spéciale la description suivante. « La véritable pleurésie pneumococcique €’est la pleurésie purulente tardive métapneumonique apparaissant au moment de la défervescence. Souvent alors ‘cette défervescence 8e fait mal et incomplètement ; d’autres fois la température se relève seulement après quelques jours d’apyrexie. Cette pleurésie a pour caractères d’être enkystée, souvent interlobaire et très ‘difficile à reconnaître , elle guérit assez fréquemment à la suite d’une ou de plusieurs évacuations du pus par vomique ». Pour éviter l'erreur si facile,

occasionnée par la méconnaissance de la pleurésie, c’est au trocard, croyons-nous, que l’on doit avoir recours ; il ue faut pas craindre de multiplier les ponctions et leur résultat permettra en y ajoutant les ressources de la radiographie de faire un diagnostic. 1

Parmi nos observations, nous ne voyons pas que l’erreur se soit produite mais tout au contraire instruit du fait possible que nous venonsd'étudier et devant la persistance de la fièvre et des signes physiques à un sommet (obs. IX) il fut fait à deux reprises des ponctions exploratrices ; toutes deux furent blanches et montrèrent que les craintes de pleurésie possible ne se justifiaient pas et ainsi ayant éliminé cette complication, on porta, et d’ailleurs avec raison, le diagnostic de pneumonie prolongée.

La péricardite possible quoique rare sera toujours soupçonnée de façon à ne point la méconnaître ; la percussion, l’auscultation suffiront pour en écarter ou en admettre l’existence.

La méningite pneumococcique est d’une observation plus délicate, le signe de Kernig, la raideur de la nuque ne suffisent pas à porter ce diagnostic ; ce sont là des symptômes habituels de la pneu-

monie infantile et qui ne doivent surprendre que

par leur persistance et leur intensité. Il faut alors recourir aux lumières de la ponction lombaire; le pius souvent on obtiendra un liquide ne présentant aucune réaction leucocytaire qui imposera

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le syndrome de méningisme, simple accident au cours d’une pneumonie ; mais certaines fois le liquide plus ou moins louche pourra révéler une infection méningée pneumococcique.

Nous pensons inutile d’aller plus loin dans notre diagnostic différentiel des complications de la pneumonie et de la pneumonie prolongée, les autres faits qui peuvent survenir sont des plus variables et ne permettent guère l'erreur.

Reste à nous occuper des erreurs possibles entre d’autres affections que les complications de la pneumonie ; la forme typhoïde surtout avec sa symptomatologie spéciale sera sujette au doute.

Le pneumotyphus ne présente aucune différence sensible avec cette forme et l'examen clinique le plus attentif conduira indifféremment ou au diagnostic de pneumo-typhus où au diagnostic de pneumonie prolongée à forme typhoïde. Le pneumo-typhus, qui est une fièvre typhoïde à début pneumonique, est un fait relativement rare chez lenfant, mais certaines épidémies de fièvre typhoïde semblent de préférence présenter ces cas.

Le début est ordinairement brusque, analogue à

celui d’une pneumonie, à ce moment en effet le

bacille d’Eberth n’a pas encore attaqué l’organisme et n’imprègne pas de ses caractères spéciaux l'affection commençante. Mais le sujet est en puissance d'infection éberthienne et l'infection locale fournit au bacille d’Eberth l’occasion d'exercer sa virulence et pendant la pneumonie

survient une fièvre typhoïde qui évolue pour som propre compte, surajoutant ces symptômes à ceux. de, la pneumonie préexistante. La fièvre typhoïde,, qui chez l’enfant est ordinairement bénigne, ne: présente pas toujours de la diarrhée, et peut évoluer sans laches rosées,compliquera cependant. de sa symptomatologie les signes pulmonaires locaux ; et on conçoit que de ce fait le diagnostic entre la pneumonie et le pneumo-typhus sera difiicile à discerner. L'évolution ultérieure ne donnera pas forcément la cause de tous ces accidents, les affections étant. également susceptibles de défervescence tardive et lente. Dans ces cas embarrassants le dicrotisme du pouls, la tension artérielle abaissée, l’abattement, une grosse rate seront en faveur de l’infection éberthienne, mais ces petits signes ne sufliront que rarement. C’est. la recherche du séro-diagnostic qui sera nécessaire, permettant d'admettre ou de rejeter l'infection éberthienne et de qualifier la maladie suivant le résultat bactériologique de pneumonie, prolongée à forme typhoïde ou de pneumo-typhus. Noire observation XII est un bel exemple de la difficulté du diagnostic différentiel entre ces deux infections. Jusqu’à la terminaison de la maladie on cru à un pneumo-typhus, l’enfant présentant seulement um retard à l’agglutination, on répéta le séro-diagnostie, mais quatre fois il se montra négatif et force fut d'admettre la pneumonie prolongée à forme typhoïde.

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La broncho-pneumonie peut, dans certains cas, offrir de sérieuses difficultés de diagnostic avec la pneumonie à foyers multiples. Il faut se rappeler les attributs de cette infection,maladie épidémique, elle s'attaque principalement au nourrisson succédant à une maladie de lenfance, rougeole, coqueluche, diphtérie, gastro-entérite. Les signes d’auseultation sont mobiles, variables comme caractère, comme intensité, la matité est rarement nette, la courbe de la température est des plus inégales, présentant des inversions, des plateaux, la défervescence ne suit aucune règle survenant de façon différente suivant les cas. |

La tuberculose est quelquefois la cause d’une pneumonie dont la période fébrile se prolonge et dont les symptômes locaux persistent pendant quelques jours. C’est ordinairement une tuberculose plus ou moins latente caractérisée par des ganglions caséifiés siégeant à la racine des bronches qui impriment ainsi à la pneumonie une marche spéciale. Deux de nas observations (I et Il) présentent cette association plus ou moins dissimulée.

La pneumonie caséeuse, que précède parfois um très bon état général, peut augmenter encore la difficulté du diagnostic,l’intradermo-réaction peut rester cependant négative. Alors, dans ce cas, l’amaigrissement au cours même de la pyrexie, l’évolution chronique vient montrer péremptoirement l'origine de la maladie, qui a pu par erreur être rattachée au pneumocoque.Mais avant

ce dénouement fatal on peut faire intervenir tous les petits signes de la pneumonie ; la fibrinoréaction, l’hyperleucocytose, le séro-diagnostic preumococcique, et ceux-ci attribuant aux signes locaux et généraux leur véritable signification, permettront peut-être le diagnostic de l'affection.

Une dernière forme de tuberculose peut simuler la marche de la pneumonie prolongée, c’est la granulie. Cette infection ressemble fort parfois à la pneumonie à forme typhoïde. Les petits signes de la bacillémie tuberculeuse pourront nous aider. Il faudra rechercher la douleur hépatique provoquée par la palpation du rebord chondro-costal droit, (M. Hutinel) compter le pouls, ausculter le cœur, examiner la marche de la température qui peut présenter du type inverse. La dyspnée sera constante et très intense pouvant s'accompagner de phénomènes asphyxiques.

= Nous nous arrêterons, ici, dans notre énumération des affections pouvant simuler la pneumonie prolongée; sans spécifier quelques autres rares maladies qui présentent dans des circonstances exceptionnelles une analogie avec la pneumonie prolongés.