OBSERVATIONS

CAS N° 1. —— M"° Dor…. Marie, 46 ans

Le début de la maladie remonte à 1941. À cette date, la malade a présenté une pleurésie droite. En 1943 toux avec augmentation légère de la température. B. K. négatif. 3 grammes d’Allochysine amènent un nettoyage partiel. En 1944, nouvelle série de sels d’or puis calcithérapie. En octobre 1944, la malade présente des B. K. dans l’expectoration. En sanatorium, un pneumothorax intra-pleural droit est tenté sans succès, un pneumothorax gauche est créé le 17 novembre 1947. A cette date un cliché montre à droite une volumineuse cavité entre les deuxième et cinquième côtes avec un niveau liquide.

Un extra musculo périosté avec plombage est décidé en 1950 pour traitement de la cavité du sommet droit. À son entrée en sanatorium la malade présente un état général médiocre, pèse 39 kilos pour 1 m. 56, température normale, expectoration de dix crachats par jour. B. K. + à l'examen direct, dyspnée d’effort, la radiographie montre la même volu- -mineuse image cavitaire. Le compte rendu opératoire note «.… rugination des 6 côtes du sommet, section postérieure de la troisième et de la quatrième côte. On abaïsse le sommet jusqu’à hauteur environ de-la troi- sième côte, mais ce sommet est terriblement adhérent, cavité très superficielle, et l’on ne pousse pas l’apicolyse plus avant dans la crainte d’une perforation. On met 18 billes dans la cavité et on suture les deux côtes, C’est évidemment un cas extrêmement limite chez une malade très fragile, cas dans lequel on peut avoir des accidents immédiats ou un résultat incomplet. »

É — Suites opératoires assez simples. La température redescend pro- gressivement à la normale, Une série tomographique du 6 octobre 1950 montre la persistance d’une image cavitaire sous E. M. P.

. —En décembre 1951, plus d’un an après l’intervention, la température qui, jusqu'alors avait été normale, s'élève brusquement en même temps qu’apparaît une tuméfaction axillaire fluctuante, donnant une impulsion à la toux. On note que la malade qui avait toujours craché depuis son intervention, présente une très nette diminution de l’expectoration. Ce groupe de signes fait aussitôt penser à une collection suppurée de la poche d’extra musculo périosté ayant pour cause une perforation cavitaire.

Un examen radioscopique montre un niveau liquide dans la poche dE. M. P. Devant le mauvais état général de la malade, (perte de poids assez importante chez une malade qui n’avait jamais bien récupéré) la

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température oscillante avec des maxima voisins de 40 il est décidé d'instaurer un traitement médical. Le 20 décembre, une épreuve au bleu de méthylène se révèle positive. La malade est alors ponctionnée, on ramène 300 cc. de pus verdâtre, épais. Un lavage au sérum physiologique est fait suivi d’une instillation de P.A.S. à 30 %. Le rythme des ponctions, tous les trois jours pendant le premier mois s’espace peu à peu. Chaque ponction ramène de 150 à 250 cc. de pus verdâtre dans lequel il n’a pas été mis en évidence de B. K. Les ponctions suivies d'injection de P. A. S. sont peu à peu espacées, pour n'être plus faites que tous les mois en juin 1952. Le liquide retiré est alors jaunâtre, clair, de peu d’abondance. En septembre 1952, on ne trouve plus de liquide à la ponction. NÉ

En plus du traitement local, la malade a été mise à un traitement antibiotique par voie générale. Trois séries de P. A. S. intra-veineux de 30 ampoules chacune sont faites de janvier à juin 1952. En outre la malade fait deux séries de Rimifon de deux mois à raison de 3 1/2 comprimés par jour.

Parallèlement à l'amélioration locale on note une amélioration sensible de l’état général avec reprise de poids (de 31 kilos, la malade est passée à 39 kilos actuellement). L’expectoration est discrète mais reste bacillifère.

En septembre 1952, une série tomographique du champ droit montre l’absence d’image cavitaire. En janvier 1953 un cliché et une nouvelle série tomographique confirment le résultat de septembre. Le côté gauche montre des calcifications, vestiges des lésions parenchymateuses traitées par pneumathorax d'octobre 1945 à décembre 1951, néanmoins, la malade garde une expectoration bacillifère. Il doit vraisemblablement persister une fente cavitaire minime que les tomographies ne peuvent pas mettre en évidence.

COMMENTAIRES. — L’indication d’extra-musculo-périosté avec plombage chez cette malade était une indication limite en raison des conditions locales (très vaste cavité du sommet) et générales (mauvais état général et poids nettement insuffisant pour la taille). Néanmoins c'était la seule intervention réalisable sans faire courir de risques inutiles à la malade.

Le mécanisme de la perforation cavitaire peut être discuté. En effet trois hypothèses se présentent :

1. — L’ulcération compressive réalisée par les billes contre les plans sous-jacents.

2. — L'extension du processus tuberculeux au niveau de la cavité.

3. — La nécrose de la paroi cavitaire par défaut de vascularisation.