MAN | RU

CoMMENTAIREs. — Ce cas qui rélevait d’une collapsothérapie

chirurgicale n’était pas justiciable de l’extra-pleural, en raison de la superficialité des lésions: Il semble qu’on pouvait discuter chez ce malade l’extra-musculo-périosté ou la thoracoplastie. L’extra-musculo-périosté a été préféré en raison de sa rapidité et surtout parce qu’il conserve la statique thoracique et ne modifie pas les mouvements de l'articulation scapulo-humérale.

CAS N° 7. — M' Laurent Sal, 43 ans

Histoire de la maladie :

En avril 1943, le malade fait une pleurésie gauche avec fièvre à 39°, 39°5 pendant deux mois, résorption sans ponction. Reprise du travail en août 1943. Au début de 1945, on note un épisode fébrile avec température à 41° qui oblige le malade à s’aliter un mois. Reprise du travail en février 1945. En novembre 1947 ostéoarthrite tuberculeuse du coude droit. Une radioscopie pratiquée en février 1948 montre des lésions tuberculeuses bi apicales excavées mais à prédominance droite. Séjour sanatorial du 27 mars 1948 au 10 décembre 1949, date à laquelle le malade entre dans le service. À cette date le malade pèse 55 kg. 800

pour 1 m. 62. B. K. + à l’examen direct. Température 36°2, 37°4, la :

radiographie montre un infiltrat excavé du tiers supérieur du chan droit. A gauche on note un infiltrat excavé du sommet.

Plusieurs tentatives de pneumothorax intra- pleural sont faites sans succès. En mars 1951, après traitement antibiotique (streptomycine, 30 gr. et P.A.S. ascorbique, à noter qu'avant son entrée le malade avait déjà reçu 102 gr. de streptomycine). La plèvre gauche est vérifiée sans résultats. Une décision d’E. M. P. doit être prise, le côté gauche devant être traité par un extra-pleural.

Le 15 mai 1951 un extra-musculo périosté est réalisé pour traitement des lésions droites « Avec rugination de l’arc postérieur de sixième

et cinquième, des arcs postérieurs de quatrième et troisième et de

2 et 1 en totalité ». Section postérieure des paquets musculaires inter-

costaux, mise en place de 21 balles, 1 drain, suites opératoires normales,

sous couverture d’antibiotiques (pénicilline 500.000 U. O. pendant dix jours. Streptomycine 1 gr. par jour pendant quinze jours) la température

retombe à la normale en quatre jours. Ablation du drain le troisième jour.

Le 25 juillet 1951 un extra-pleural gauche est réalisé. Suites opératoires normales, épanchement séro hématique (175 cc.) ponctionné le septième jour.

Le 14 août, le malade est bacillaire (1 bacille par champ) une série tomographique du 3 septembre 1951 montre à droite sous E. M. P. à 8 et 9 cm. du plan postérieur la persistance d’une fente cavitaire.

A gauche sous E. P. une série de coupes faite en novembre 1951 montre un bon résultat. Part en sanatorium pour consolidation.

COMMENTAIRES. — Nous avions affaire à un malade bilatéral chez qui il n’a pas été possible, aussi bien du côté droit que du côté gauche, de créer de pneumothorax intra-pleural. Il fallait donc avoir recours à la chirurgie et choisir parmi les interventions proposées, celles qui seraient le mieux supportées par le malade.

Le côté gauche était le moins atteint présentant des lésions apicales bien localisées pouvait être traité par un collapsus gazeux.

Le champ droit présentait des lésions beaucoup plus étendues nécessitant soit une thoracoplastie, soit un extra-musculopériosté. La préférence a été à ce second mode de collapsus en raison de l'intérêt qu’il y avait à respecter la base droite qui

devait conserver une certaine capacité fonctionnelle en raison aussi du collapsus dont le côté gauche serait le siège.

Il est certain qu'après l’intervention le malade ne présen-

tait pas de dyspnée, sa capacité vitale était à 2 litres. , Le malade n’est pas sorti suffisamment longtemps après PE. M. P. pour que nous ayions pu lui faire faire plusieurs séries tomographiques, 4 mois après l'intervention, il persistait une image cavitaire sous E. M. P. ; néanmoins il faut observer au moins un délai de 12 à 15 mois avant de conclure à une cavité résiduelle.

CAS N° 8. —- M' Albert Gui, 46 ans

Histoire de la maladie :

L’affection débute le 27 octobre 1948 par un petite hémoptysie, un peu de toux le matin, un pneumothorax gauche est créé en novembre 1948 sur des lésions apicales gauches ulcérées. Puis le malade part en cure sanatoriale à Ris-Orangis où un examen de crachats est trouvé positif. Après trois mois d’entretien le pneumothorax est abandonné. En 1950 alors que le malade est rentré chez lui, un examen de crachats se révéla positif, 30 gr. de streptomycine et 1 kg. de P.A.S, bucal puis deuxième séjour au sanatorium, de Ris-Orangis du 19 décembre 1959 au 20 mai 1951 sans aucun traitement.

Le 10 juin 1951 le malade est hospitalisé dans le service. Il pèse 85 kilos pour 1 m. 67, expectoration bacillifère (5 bacilles par champ). Température 36°7, 36°9. Une série tomographique faite à l'entrée, montre des lésions caséeuses du sommet gauche avec apparition à 7 cm. d’une grosse cavité apicale qui se prolonge jusqu’à 9 cm. pour s’atténuer et disparaître sur les coupes suivantes. En outre, on note de 8 cm. à 11 cm, l’apparition de plusieurs images cavitaires sous-jacentes à ia cavité principale.

por

A droite, à 6 cm. du plan postérieur apparaît une image cavitaire : siégeant dans un bloc très dense de la région hilaire.

Le 11 juillet 1951 un Pno droit est créé, complété le 18 août 1951 par une section de brides amenant une libération totale du poumon droit. Le malade prend du poids (86 kg. 500). Température normale, mais V. S. à 28.59.116, le 1° septembre 1951, l’expectoration est toujours bacillifère.

Le 6 septembre 1951, un Pno gauche est tenté, ne donnant qu'un collapsus contro-électif (décollement de base). Le 4 octobre 1951 un extra-musculo périosté gauche est réalisé chez ce malade. « Extrapériosté > chez un malade présentant un Pno contro-latéral entretenu, on pourra faire l'E. M. P. jusqu’à la septième côte vers le bas, 25 billes, 1 drain. «Le drain est retiré le cinquième jour et deux jours plus tard s’est reproduit une assez grande quantité de liquide entraînant une désunion de la paroi en un point ».

Après être resté quatre jours à 38°5 la température retombe peu à peu à la normale. Le malade rentre dans le service le 19 octobre. A ce moment il persiste un niveau liquide dans la poche d’E. M: P. et en outre un orifice au niveau de la cicatrice opératoire faisant communi- : quer la poche d’'E. M. P. avec l'extérieur. Par cet orifice, se fait un écoulement de pus. Les examens de pus sont demandés au laboratoire qui. montrent la présence de staphylocoque doré. Un traitement antibiotique est alors institué. Le malade est ponctionné trois fois par semaine (on retire chaque fois de 40 à 60 cc .de pus) puis lavage à l’hexomédine, SR lavage au sérum physiologique et instillation locale de pénicilline (1 mil- Se lion U. O. et auréomycine 100 mg). Devant l’inefficacité d’une telle thérapeutique un examen de pus avec étude de la résistance du germe est demandé. Staphylocoque doré résistant à pénicilline, REPORT CR terramycine, auréomycine, sensible à 0,10 y à l’hexomédine. ù

Devant l’impossibilité à obtenir la stérilisation de la poche d’ EM. Bi par le seul traitement médical, il est alors décidé l’ablation des billes avec temps de thoracoplastie complémentaire. « Reprise de l’ancienne incision, ablation des billes (on ne retrouve que 24 billes, il en avait été noté 25), thoraco complémentaire à la demande sans faire de désarticulation costo-transversaire sauf pour les côtes 1 et 2. 1 drain. Suites opératoires normales, la température tombe à la normale en quelques jours.

Le 3 mars 1952 un examen de crachat est négatif, une culture faite à cette même date est positive le 75° jour.

Le malade quitte le centre en juillet pour entrer à nouveau en septembre. La cavité du lobe de Nelson sous Pno droit s’étant ouverte, une série de huit bronchoscopies avec adjonction d’antibiotiques permet Ja fermeture de cette cavité.

Cette cavité du lobe de Nelson se rouvrira à nouveau quelques mois plus tard avec expectoration bacillifère. En outre, une série tomographi:" que du côté gauche, une cavité résiduelle sous thoracoplastie.

Il est alors pris la décision suivante : spéléotomie du côté gauche … pour traitement de la cavité résiduelle et quand le poumon droit sera revenu à la paroi exérèse du lobe de Nelson.

Nues |

… ComMENTaIREs. — L’indication d’extra-musculo- -périosté découlaïit du fait de la présence d’un collapsus gazeux controlatéral entretenu. Il y avait intérêt dans ces conditions à respecter la base gauche.

La suppuration observée provenait d’une faute de stérilisation (le même cas s’était reproduit à différentes reprises pour des interventions de chirurgie thoracique, on peut penser que ces suppurations étaient dues à l’apport d’un germe extérieur soit par faute de stérilisation des instruments, soit par le moyen d’une infirmière).

Le temps de thoraroplastie cnnénentaire réalisé chez ce . malade était la seule solution à envisager en présence d’une Suppuration persistante non influencée par les antibiotiques. Les résultats incomplets observés tant du côté de la thoraco- plastie que du côté traité par pneumothorax obligent à une nou- velle thérapeutique : spéléotomie du côté gauche et exérèse du lobe de Nelson.

CAS ie 9. — M° Louis Bal, 66 ans «

Histoire de la maladie :

He. En février 1948 à l’occasion d’un code grippal avec toux et ! ” -expectoration qui persistent anormalement, devant une température qui tarde à revenir à la normale, un examen radioscopique est pratiqué qui montre une image de pachypleurite gauche.

, Le malade reprend son travail jusqu’en 1951 où un nouvel épisode * grippal plus prolongé que le premier fait à nouveau pratiquer un examen - radioscopique qui montre une opacité du sommet gauche avec une image cavitaire.

Entré dans le service le 26 avril 1951.

On note dans les antécédents des bronchites fréquentes. Le malade se présente comme un « tousseur > avec une expectoration qui augmente l’hiver. Dyspnée d’effort apparue aux environs de 1948. A son entrée au centre : température à grandes oscillations, 36°5, 37° 6, 60 kilos pour 1 m. 66, vitesse de sédimentation du 21 avril 1951 : 72-105. B. K. + 1 bacille tous les 20 champs, capacité vitale, 3,5 litres, Un cliché du 2 mai montre un aspect fibreux du sommet gauche avec petite perte de substance, une série tomographique du 1° juin 1951 montre une cavité visible à 8-9-10 cm, siégeant dans une zone très dense du sommet du poumon gauche. On ne note pas d'images anormales au niveau du champ droit.

Le 29 août 1951 un extra-musculo périosté gauche est réalisé. Quand on a libéré sur ses deux faces la deuxième côte on tente de placer un écarteur à extra-pleural de Mauser entre la deuxième et la

PÉROCHE | 3

RC Ÿ RAR

troisième côte. Bien que ces manœuvres soient très douces, la deuxième côte qui est très fragile se fracture au niveau de l’angle postérieur. La libération de la première côte est difficile du fait qu’il existe une importante périostite. Il faut sectionner franchement au ciseau, sous le contrôle de la vue, le scalène antérieur à la façon de Crafoord après . quoi on peut libérer la face inférieure de la première côte. La préparation de la loge porte donc sur les six premières côtes. Le poumon paraît très dense dans toute la gouttière vertébrale ainsi à ce niveau libère-t-on avec beaucoup de soins en restant dans le plan supérieur, la face profonde des côtes dans leur arc postérieur. Au moment de la mise en. place des billes on prend grand soin de placer des billes dans cet angle costo-vertébral et de les y maintenir par le jeu combiné des autres. Il est mis en tout 23 billes, pas de drainage. Malgré 500.000 U. O. de pénicilline par voie générale et 1 gramme de streptomycine par jour, la température reste élevée aux alentours de 38°6 le soir. Après un clocher à 40° une brusque évacuation de pus a lieu par désunion en un point de la cicatrice, Peu à peu la température retombe à la normale, De retour dans le Service, le malade garde une température normale

mais il persiste un trajet fistuleux au niveau de la cicatrice opératoire,

trajet faisant communiquer la poche d’E. M. P. avec l’extérieur et par où coule un peu de pus. Ce trajet s’avère difficile à sonder en raison des coudes brusques. Après avoir essayé sans résultat les injections d’antibiotiques par le trajet qui a son orifice au niveau de la cicatrice opératoire, il est pratiqué par voie axillaire des ponctions avec lavage à l’hexomédine en association avec un traitement par auréomycine I. V.. 100 mg. par jour pendant 22 jours.

Le pus examiné au laboratoire montre la présence de staphylocoque

doré, une étude de résistance de germe aux différents antibiotiques montre seulement une sensibilité pour l’héxomédine.

Un cliché du 29 octobre 1951 montre à gauche dans la poche d’E.M.P. un niveau liquide. Par ailleurs on ne note pas la présence d’images cavitaires. De plus le malade est négatif : reprise de poids (62 kilos), assez bon état général. Capacité vitale : 3 litres.

Devant l'échec du traitement médical il est alors décidé de réintervenir pour enlever les billes et réaliser un temps de thoracoplastie, complémentaire. Le 29 janvier 1952 :

« Fistulette pariétale de mauvaise tolérance septique des billes, décision d’ablation des billes, reprise de l’ancienne incision, un peu de liquide louche au contact des billes sans aucune organisation de néo-tissus. Elles sont donc enlevées très aisément. On constate alors que l’ensemble de la poche est induré et quon ne peut espérer qu’elle s’effacera secondairement. Il est donc pratiqué une thoracoplastie di’ndication pariétale. Elle est difficile du fait que les côtes sont friables et que de véritables mutations calciques se sont faites dans les muscles recouvrant le plan costal… ». La température tombe à la normale en sept jours.

Un mois plus tard ouverture d’un abcès au-dessus et en dedans de l’omoplate avec émission de pus franc. Petite poche résiduelle pariétale qui se ferme rapidement par simple traitement médical. ka

3 me Dofonention Hate und peu à peu ai ( ilc en juin 1952. B. K. négatif après homogénéisation. Gra- £ 2) collapsus très poussé du côté gauche, il n'existe pas aires visibles, scoliose à gauche, capacité vitale: 2 litres 1/ 4, | in 1e du Service Ipour cure sanatoriale. Re

SUITES OPERATOIRES ET COMPLICATIONS DU PNEUMOTHORAX EXTRA-MUSCULO-PERIOSTE RESULTATS