ET DRE

CAS N° 3. — M Cot…., âge 18 ans

Histoire de la maladie :

Asthénie en octobre 1950 avec toux oies Abe nent et anorexie. En janvier 1951, un cliché pulmonaire est fait sur lequel nous .n’avons pas de données. La malade reçoit 110 gr. de streptomycine du 12 janvier au 22 juin 1951. Toussait beaucoup, ne crachait pas. Température 38°, un peu de dysnée, après traitement reprise de l'appétit et

augmentation de poids. En avril 1951 assez bon état général, 59 kg. 900

pour 1 m. 56. L’auscultation montre un syndrome cavitaire du sommet gauche, une radioscopie, ce même jour, permet de noter une volumineuse image cavitaire inter-cleido-hilaire gauche avec bronche de drainage paraissant presque superficielle, Au niveau de la base droite on note quelques nodules.

Le 6 avril 1951 tentative de Pno gauche. Plèvre très dure, décollement partiel avec 300 cc. en pression positive. Syncope après la création avec perte des urines, un cliché fait le lendemain montre un décollement partiel, la base est symphysée. Deux adhérenecs apicales brident ce:Pno très partiel. En outre, la cavité est très superficielle, irrégulière, tunnelisée et continuant à évoluer avec une mince couche de parenchyne bordant. ie 1 Une bronchoscopie préalable au Pno n avait pas montré de sténose bronchique. Le 20 avril 1951, après abandon du Pno qui est revenu à la paroi, température normale, une nouvelle cure de streptomycine (35 gr.), en association avec du P.ASS, ascorbique est faite. !

* Le 11 mai 1951 bon état général, température normale, la toux persiste encore un peu, deux à trois crachats le matin, appétit normal, poids 52 kg. 300. Un cliché du 9 mai 1951 montre : nettoyage du champ droit avec cependant persistance de quelques nodules à la base. À gauche symphyse du Pno. La cavité inter- CÉUAERAIAERE présente le même aspect. Base nettoyée.

. + Le 16 mai 1951, un pneumothorax extra-musculo périosté avec plom- bage aux balles de résine est réalisé chez cette malade pour traitement de la spélonque gauche. Suites opératoires normales avec toutefois une température qui persiste plusieurs jours au-dessus de la normale.

En juillet, deux mois après l’intervention, la malade présente un bon E. G. température normale, ne tousse plus, un à deux crachats par jour, poids 54 kilos, un cliché du 9 octobre 1951 montre une bonne immobilisation sous bille avec toutefois une image ovalaire latéro-médiastinale qui pourrait être une image de cavité résiduelle d’autant plus que la malade a présenté à trois reprises (juillet, septembre et octobre) une expectoration bacillifère.

En avril 1952 la malade qui a toujours présenté un bon E,. G. dont les signes tuberculeux se sont amendés, toux et expectoration très discrètes, n’en a pas moins une expectoration bacillifère ; une série tomographique montre la persistance d’une image cavitaire dans la région

- sys-hilaire gauche, La malade est alors mise en cure intégrale avec adjonction de calci-

thérapie. Le 29 mai 1952 examen de crachats négatif. Une série tomogra-

phique du 13 décembre 1952 laisse supposer la présence d’une fente

cavitaire résiduelle sans qu’il soit possible d’être affirmatif à ce sujet. Le 14 janvier 1953 au cours d’une poussée grippale, un examen de crachats se révèle négatif. *

COMMENTAIRES. — Le pneumothorax intra-pleural qui avait été créé présentait de trop grands dangers de perforation pour être entretenu. Un Pno extra-pleural aurait présenté les mêmes inconvénients. L’E. M. P. moins mutilant que la thoracoplastie qui aurait dû être assez étendue, et ne donnant pas lieu à des déformations de la cage thoracique apporte une solution élégante à ce problème.

Il y a tout lieu de penser que la cavité est actuellement fermée. En effet, la série tomographique d’avril 1952 montre la

persistance d’une image cavitaire alors qu’en décembre de la.

même année, il est difficile d'affirmer la présence d’une cavité résiduelle. On voit par cet exemple l’importance de la cure de repos avec ou sans adjonction d’antiibotique.

CAS N° 4. — M"° Mor.…., 62 ans

Histoire de la maladie :

Le début de la maladie remonte à 1948. La malade ayant été soignée

13 mois pour une histoire pulmonaire avec toux persistante et quelques crachats, notamment des crachats teintés de sang. Dysnée à l'effort,

asthénie assez importante. B. K. + le 2 juillet 1948, à l'examen direct.

Le 29 juin 1949 B. K. + le poids de 53 kilos était tombé à 44 kilos. Température 37°6, 38°. La malade a déjà reçu en 1948 51 gr. de streptomycine à raison de 1 gr. par jour avec reprise de l’appétit et de poids.

En 1948 un pneumothorax intra pleural aurait été tenté sans succés. Devant cet échec un extra-pleural aurait été proposé à la malade. Un cliché de juillet 1948 montre une tuberculose fibro-caséeuse du tiers supérieur du champ gauche avec images cavitaires, en outre micronodules de la partie moyenne du champ droit.

La malade est alors traitée par 30 gr. de streptomycine et du P.A.S. ascorbique. Le 10 octobre 1949, température 37°7, 37°8 le soir. Appétit normal, un crachat sanglant en octobre 1949, date à laquelle un cliché montre des images pulmonaires gauches moins denses, poids 43 kg. 600,

cœur rapide à 110. T. A. 12 1/2, 7 1/2. En 1950 on note une amélioration

clinique sensible, la toux est moins fréquente, la malade expectore peu, un peu de dyspnée, l’asthénie a considérablement régressé, température

37°2, 37°5, poids 44 kg. 700. Le cliché pulmonaire montre le même as-

pect fibro-ulcéreux.

Une nouvelle série de Streptomycine est faite en association avec

Ca; AE

du PASS, ascorbique dont la tolérance digestive n’est pas parfaite. La malade n’a pas repris son poids (pèse 45 kg. 500), continue à avoir une expectoration bacillifère B. K. + à examen direct le 30 mars 1950. Image pulmonaire inchangée. En 1950 (décembre) température normale. B. K, + à examen direct. En avril 1951 après une petite poussée congestive avec quelques crachats sanglants, un cliché montre une évolution importante de l’image cavitaire gauche et un nettoyage sensible du sommet gauche. On retrouve ce même aspect sur un cliché d’octobre 1951.

En décembre 1951, après une nouvelle série de P.AS. (I. V. cette

Yois) on note une légère amélioration, expectoration très diminuée. B. K.

négatif. Le cliché montre sensiblement la même image si ce n’est un nettoyage des éléments du sommet droit. Une nouvelle série de P.A.S. I. V. en association avec un gr. de streptomycine tous les trois jours est faite, provoquant une amélioration de l’état général très nette, néanmoins Ja malade est encore bacillaire.

Après une nouvelle série de streptomycine (15 gr.) en association avec de l’Hydrochaulmogréol, la malade reçoit du Rimifon en deux séries de deux mois chacune avec 30 gr. de streptomycine, l’image pulmonaire reste inchangée. En janvier 1953 un extra musculo périosté avec plombage est alors décidé. Excellente intervention avec un bon affaissement du sommet, suites opératoires normales. Température revenant rapidement à la normale, un examen radioscopique montre un bon affaissement du sommet gauche, cavité invisible, champ et base gauche normaux. Un mois plus tard, un cliché confirme l'examen radioscopique. Poids

44 kg. 600, température normale, tousse peu, pas d’expectoration.

COMMENTAIRES. — Jl s’agit ici d’une maladie qui a pratiquement épuisé l’arsenal antibiothérapique puisqu’elle a reçu : 156 gr. de streptomycine, 30 ampoules de P.AS. I. V. à deux reprises, du P.A.S. ascorbique en grande quantité et deux séries de deux mois de Rimifon soit 400 comprimés, non sans oublier lhydrochaulmogréol, sans arriver à tarir l’expectoration ni à améliorer la cavité gauche. Il devenait donc nécessaire de recourir à la collapsothérapie et plus particulièrement en raison de l’âge de la malade à une méthode chirurgicale. Parmi les inter-

ventions réalisables, il n’en est guère qu’une seule, c’est l'E. M. P.

En effet la thoracoplastie aurait été trop choquante pour cette malade, qui, d’une part ne pouvait pas reprendre de poids, et

d'autre part, âgée de 62 ans et présentant un peu de dyspnée.

L’extra-musculo-périosté a solutionné de façon très élégante ce cas qui entre dans la catégorie des « laissés pour compte » de M. Bérard et chez qui il eut été dangereux de réaliser une thoracoplastie.

CAS N° 5. — M'!° Françoise Sac, 28 ans :

Histoire de la maladie : :

Le début de la maladie remonte à 1945. Après une pleurésie droite … en juillet 1945, la malade présente en septembre de la même année un à infiltrat sous-claviculaire droit micro-excavé. Un pneumothorax droit est tenté sans succès. La malade peut alors partir en sanatorium où elle restera 18 mois sans traitement que la cure de repos. En novembre 1949 et malgré la présence d’une cavité sous-claviculaire droite, la malade reprend son travail. Après accouchement en octobre 1949, amaigrissement très important avec fièvre. Une radiographie à cette date montre une évolution de la tuberculose du sommet droit où l’image cavitaire a augmenté de volume. On note en outre, un ensemencement gauche. La} malade reçoit de 1949 à 1950 70 gr. de streptomycine et 2 kg. de P.ASS. granulés. A son entrée dans le service le 21 novembre 1950 la malade présente un mauvais état général, 42 kg. 500 pour 1 m. 64. B. Ki un bacille pour 3 champs, une radiographie montre à cette date une tuberculose polyulcéreuse des deux tiers supérieurs du champ pulmonaire droit et : un infiltrat sous-claviculaire excavé à gauche. Un pneumothorax gauche à est créé:le 17 avril 1951 (la capacité vitale est de 1.500 litres) ce Pno partiel symphysé à la base sera efficace (les lésions étant sous-clavicu- ; laires) grâce à la section d’un fil apical. Ge En juin 1951 considérant la capacité vitale (1.500 litres) et le fait que seule respire la base droite dans le poumon droit, devant l’état général de la malade dont le poids est de 45 kilos, un extra-musculo périosté est pratiqué descendant jusqu’à la septième côte avec mise en. place de 27 billes de résine acrylique. La cinquième côte est sectionnée au niveau de son angle postérieur et luxée: de façon à pouvoir être remise … en place et suturée à elle-même en fin d'intervention. Tous les muscles intercostaux ont été refoulés en bloc dans la profondeur de sorte que les billes se trouvent entre, d’une part, la totalité des muscles intercostaux refoulés, et d’autre part, le gril costal complètement dénudé mise en place d’un drain qui est enlevé le troisième jour. ; Remarquable tolérance de l’intervention chez cette malade fragile. Température à 38°6 le soir pendant trois jours puis descente progressive ces à la normale en huit jours. Aucun incident de paroi. À Après intervention et malgré le double collapsus (extra-musculo périosté droit et pneumothorax intra-pleural gauche) la capacité vitale est de 1 1/4 litre), Une série tomographique du 6 octobre 1951 montre … en situation postérieure la présence d’une image cavitaire à la partie

inféro-interne de VE. M. P.'B. K. + 8 mois plus tard une nouvelle série :

tomographique montre une image de cavité résiduelle sous E. M mais considérablement diminuée. En mai 1952 la malade part en sanatorium.

COMMENTAIRES. —— Les indications à créer un E. M. P. chez cette malade sont de nature différente au point de vue de l’état général, il fallait réaliser une intervention rapide et peu Qu *e

Op 15 nee

#1 quante. D'autre part les indications d’ordre pulmonaire sont plus nettes encore. Il s’agit d’une malade à capacité vitale réduite (1.500 litres) il importait donc de conserver à la base droite sa fonction respiratoire d'autant plus que le côté gauche “était le siège d’un collapsus qui pour être incomplet n’en diminuait pas moins la capacité vitale. On a pu grâce à l'E. M. P. réaliser une intervention qui réponde à ces différentes exigences.

Le résultat n’a pas été acquis d'emblée et quand la malade a quitté le service, elle gardaïit une expectoration bacillifère avec persistance d’une petite image cavitaire. Néanmoins les coupes tomographiques (faites dans des conditions rigoureusement identiques) 4 et 8 mois après l’intervention, laissent espérer que sous linfluence du repos et au besoin grâce à une reprise des antibiotiques, la malade arrivera à fermer ceîte cavité qui, rappelons-le, à deux examens successifs, avait montré une régression très importante.

CAS N° 6. — M: Camille Deb.…., 36 ans

En 1943, alors que le malade était en captivité une radioscopie aurait montré des lésions non excavées sous-claviculaires droites. Hospitalisé à ce moment, le malade est traité par des sels de calcium intraveineux avec adjonction de vitamines P et C. En 1945, une radioscopie . montre des séquelles de tuberculose pulmonaire sous-claviculaires droi- tes. En janvier 1951, à l’occasion d’un épisode grippal et devant une fièvre discrète mais persistante, un examen de crachats est pratiqué qui montre 3 à 4 B. K. par champ. Une radiographie du 21 avril 1951 montre un aspect de lobite supérieure droite avec grosse image cavitaire bordante sous-claviculaire ; par ailleurs, le champ gauche est normal. Entré dans le service le 25 avril 1951. Assez bon état général, 65 kg. 800 pour 1 m. 68, température 36°8, 37°5, V. S. : 28-52. Le malade est mis au traitement antibiotique streptomycine 1 gr. par jour et trois ampoules de P.A.S. buvable. Une indication d’extra-musculo périosté est portée et réalisée en août 1951 : dénudation sur six côtes, section du plan des intercostaux superficiels au niveau de l’angle costal postérieur sans identification et sans section des nerfs intercostaux cor- respondants. Mise en place de 19 billes. Après intervention streptomycine et pénicilline, la température retombe à la normale en huit jours. Reprise du poids. Le 7 août 1951 le malade pèse 73 kg. 500. B. K. négatif le 20 septembre 1951. Un cliché fait à cette date montre un très bon collapsus sans: image cavitaire visible. Base droite et champ pulmonaire gauche normaux, Sort du service le 18 octobre 1951.