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une cloison transversale, disposition qui oblige l’anse à rester orientée dans un plan fixe par rapport à l'instrument. L'opérateur la laisse dépasser de la longueur voulue ; il suffit pour la serrer de rapprocher les deux anneaux. Elle est constituée par du fil d'acier écroui, non recuit, élastique, dit corde à piano. En somme, l’anse de Blake constitue un instrument tranchant, où le fil remplace la lame du bistouri: C’est dire qu'elle doit être employée aseptiquement ; une façon de réaliser très simplement cette aseptie consiste à tremper le fil dans l'alcool et à allumer ensuite. I est bon aussi d’instiller dans le tube guide-anse une goutte d'huile stérilisée, qui empêche la rouille, facilite le glissement et permet une extraction bien plus douce.

« L'opérateur met à sa portée plusieurs serre-nœuds (ou anses froides) baïgnant dans une solution antiseptique. Les fosses nasales ayant été lavées à la solution résorcinée chaude (10 grammes p. 1000), il place le spéculum et cocaïnise soit à l'aide d’un tampon de ouate hydrophile trempé dans la solution à 1 p. lo, soit avec une pulvérisation de la même solution.

« La cocaïne à cet autre avantage de faire rétracter la muqueuse nasale et d'élargir ainsi le champ opératoire.

« Une anse est introduite verticalement contre la face du polype, qui est à la droite du chirurgien. La mettant ensuite horizontalement, il la fait monter avec précaution jusqu'au pédicule, s'assure par de petits mouvements d'a-

vant en arrière qu'il est bien retenu par le pédicule, serre

l’anse et entraine doucement le myxome, dont le pédicule est sectionné et arraché sans délabrements. Il est quelquefois utile, pour amener le polype vers l’anse froide, de boucher la narine opposée, en demandant au malade de souffler par le nez. Le chirurgien étanche le sang avec de l’ouate aseptique et poursuit avec d’autres anses jusqu'à ce que le sang masque le champ opératoire. Il remet alors à un ou deux jours la séance suivante, non sans obturer la narine à la ouate aseptique et en prescrivant au malade deux irrigations nasales par jour, chaudes ét antiseptiques.

« Quand le polype résiste à la section et aux tractions, il vaut mieux sectionner l’anse métallique aux ciseaux et la retirer que d’agir brutalement. Une petite pince coupante est très utile pour la préparation des serre-nœuds.

« Hooper (de Boston) a imaginé un serre-nœud combiné avec un écraseur, qui assure en tout cas la section du pédicule.

« S'il est utile que Fanse en se fermant s'incline vers un polype, on infléchira préalablement l’anse, selon l'observation de Courtade.

« Si l'hémorragie se prolongeait après l’ablation des polypes, on porterait sur le point de leur implantation un tampon de ouate imbibé d’une solution hémostatique (eau de Pagliari, solution d’'Hamamelis virginica à 1 p. 100, eau oxygénée, adrénaline). I} faut redoubler d’attention quand on opère au-dessus de la queue du cornet in-

férieur. Là, en effet, émerge l'artère sphéno-palatine. Ga-

rel a justement noté qu'il suffit parfois que le malade se mouche très fortement pour que la perte de sang s'arrè- HALO

Le second temps de l'opération consiste à prévenir les récidives. Les auteurs, plaçant généralement dans la muqueuse la cause et le siège de ces récidives, s'adressent naturellement à elle et cherchent à l'enlever complètement par le curettage du méat moyen.

Avant le curettage et à côté de lui, on a utilisé la cautérisation, dangereuse d’ailleurs, parce qu'elle expose aux synèchies : des adhérences entre les lèvres de l’hiatus semi-lunaire peuvent provoquer des sinusiles par rétention. De plus, les cautérisations ne donnent pas ce que l’on attend (Hajek), parce que d’après les auteurs, il est impossible de voir et par conséquent d'atteindre le pédicule du polype ; c’est une cautérisation aveugle (Lermoyez). Nous croyons que ce fait constitue une preuve de plus de l’origine des polypes en dehors de la muqueuse et de la nécessité de traiter l'os sous-jacent. Une autre preuve relève de la supériorité thérapeutique du curettage admise de tous les auteurs : théoriquement, il vise à « détruire la muqueuse malade qui renferme les éléments de la repullulation, pour lui substituer un tissu de cicatrice infertile » (Lermoyez) ; pratiquement « la curette doit agir énergiquement, jusqu'à la rencontre de l'os qui sera ruginé » (Lermoyez).

Voici la technique qu’en donne Lermoyez dans sa

« Thérapeutique des maladies des fosses nasales » : « Cet-

te méthode tend à se substituer aux cautérisations, bien qu'elle soit d'une exécution plus difficile ; elle prévient mieux les récidives. Toutefois le curettage n'est : inoffensif qu'à la condition d'être pratiqué avec de minutieuses précautions antiseptiques, car il ouvre de larges voies à l'infection et agit principalement sur la région ethmoïdale d'où naissent le plus ordinairement les accidents naso-cérébraux ; 2° efficace, qu'à la condition d'atteindre toute l'étendue de la muqueuse malade.

« Ce curettage se fait à l'aide de curettes fenêtrées ou de cuillers tranchantes : celles de Grünwald d'orientation variable, sont particulièrement commodes.

« Pour gratter tout le méat moyen, il faut employer des curettes ‘fines et coudées en baïonnette, qui s'insinuent aisément jusqu'aux lèvres de l'hiatus. Très commodes aussi sont les petites curettes montées sur tige flexible telle est celle de Lubet-Barbon.

« Une énergique cocaïnisation est indispensable pour faire un curettage complet ; trois ou quatre séances, espacées de huit à dix jours, sont nécessaires, car It douleur vive et l'hémorragie abondante ne permettent qu'une intervention chaque fois très courte. La curette doit agir énergiquement, jusqu'à la rencontre de l'os qui sera ruginé ; si, le curettage terminé, quelques lambeaux de muqueuse pendent dans les fosses nasales, il faut les détacher avec la pince de Lange, car leur séjour pourrait être une cause d'infection. L'hémostase réclame souvent un

lamponnement à la gaze iodoformée ; il est rare que ce-

A — [e) re] —

lui-ci doive être renouvelé au bout de quarante-huit heures. À la suite du curettage, il se produit parfois des névralgies faciales vives, mais qui durent peu, et que quelques doses d’antipyrine suffisent à calmer.

« Si, après un cureltage ainsi pratiqué avec soin, les récidives se montrent encore, on pourra essayer la résection de la tête du cornet moyen, avec le conchotome d'Hartmann ou de Krause, ou plus simplement avec l’anse chaude ; cette opération préliminaire met à nu la paroi externe du méat moyen, montrant une quantité de granulations polypoïdes qu’il devient dès lors aisé de curetter.

« Après guérison apparente, le malade sera encore exaniné au bout de deux mois : souvent, ou aura alors à enlever des polypes qui avaient échappé aux premières interventions. Puis pendant plusieurs années, il devra, au moins une fois tous les six mois, faire explorer son nez ; cette surveillance prolongée est indispensable pour permettre d'enrayer dès son début toute manifestation de récidive. »

Ce curettage systématique de tout le méat moyen n'est pas sans inconvénients ; ils ressortent d’ailleurs d’eux-

mêmes de l'exposé qui précède

l°)minultieuses précaulions antisepliques, assez difficiles à réaliser dans un milieu aussi anfractueux et aussi peu accessible que l'est le méat moyen.

2°) cocaïinisation énergique, qui n'est pas sans dunver ,

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surtout qu’on est appelé à opérer le plus souvent sur le malade assis.

3°) douleur vive ; hémorragies abondantes qui réclament quelquefois des tamponnerments répétés.

4°) Production parfois de névralgies faciales vives, revenant facilement chez les sujets prédisposés, n'encourageant pas en tout cas le malade à se représenter aux trois ou quatre séances suivantes.

Enfin dans l’ensemble, il y a des inconvénients à supprimer physiologiquement la muqueuse nasale. Avec ses nombreux replis, elle réalise un véritable dédale que l'air inspiré doit parcourir avant d'arriver d’une part au larynx, d'autre part aux trompes. Pendant ce parcours, il s'échauffe, s'humidifie, se laisse dépouiller de ses poussières et de ses microbes, enrobés, désarmés et expulsés par le mucus des glandes et l’épithélium cilié. Si l'on détruit sur une notable étendue ces divers moyens de défense, on ouvre la porte aux infections de l'oreille moyenne et des voies respiratoires plus bas situées.

Dans le même ordre d'idées, les polypes muqueux du nez ne constituent pas une affection assez grave pour justifier de grandes interventions ; et il faut réserver pour les tumeurs malignes des fosses nasales l’ostéotomie d'Ollier, la rhinotomie sous-labiale de Rouge, la décortication de la face, opérations qui ont été plusieurs fois proposées pour réaliser la cure ra-

dicale des polypes muqueux.

Nous préférons à tous ces procédés la méthode employée par le professeur Lavrand. Elle peut être dans cerlains cas d’une application plus longue, mais ses divers temps trouvent leur indication dans la marche même de l'affection, et on ne risque pas, au détriment d'une fonction importante, de dépasser le but recherché

L'ablation des polypes a lieu par les procédés classiques au serre-nœud ou à la pince de Luc pour ceux que l’anse ne peut saisir. Elle se fait en une ou plusieurs séances suivant la quantité des tumeurs et la patience du malade- Dans l’intervalle, on réalise autant que possible la désinfection des fosses nasales par des instillations d'huile goménolée à 1/100 (1).

On s’en tient là dans les cas simples, sans récidives ou à récidive très lente et peu abondante. Dans les cas où les polypes reparaissent rapidement et en grande quantité, le traitement idéal devrait évidemment s'adresser à la cause de l’ostéite. On pourra l'étudier et l'employer dès que la nature de cette ostéite sera connue. En attendant il est logique de la traiter comme l’on traite généralement les lésions osseuses productrices de nécrose, c'est-à-dire par le grattage.

H est préférable de recourir à l’anesthésie locale ; elle

est pratiquée avec une solution à 1/5 de cocaïne dans la

(1) Il est préférable de rester à ce titre ; certains sujets sont sensibles au goménol et accusent des douleurs si on l’'emploie en solutions plus concentrées.

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glycérine additionnée de quelques gouttes de la solution d'adrénaline à 1/1000, qui en produisant la rétraction de la muqueuse des cornets donne plus de champ à l’opérateur. L’anesthésique est porté sur la région intéressée avec un stylet entouré d’une très légère couche d’ouate, de façon à n'employer qu'une très petite quantité. Puis à l’aide du speculum, que lon retire ensuite, on introduit dans le méat moyen une petite curette, flambée, dont la cuiller, tranchante, a de 3 à 4 millimètres ; et on va avec elle à la recherche des points dénudés, ce premier temps constituant en somme une exploration dans laquelle le bec de la curette remplace l'extrémité mousse du stylet. Dès qu'on atteint une région où l'os est senti rugueux, on en pratique le grattage par petits coups, sans craindre d’ailleurs d’intéresser la bordure de muqueuse plus ou moins saine qui la limite. Il faut employer une force suffisante pour que Fos soit entamé ; on ne cherche pas à effondrer les cellules ethmoïdales à moins d'indications particulières, comme le serait l’ethmoïdite suppurée. S'il existe des parcelles osseuses détachées, la curette les ramène sans effort.

On ne peut songer évidemment à atteindre dans une même séance toutes les régions malades de l’os. Aussi est-il nécessaire de répéter l'opération ; nous pensons même qu'il faut revenir plusieurs fois sur les points déjà soignés.

On ne peut toujours prétendre à l’infaillibilité du pro-

cédé, qui donne cependant des résultats complets dans

cerlains cas. Toujours on constate une amélioration: Îles polypes récidivent moins rapidement, et les séances thérapeutiques s'espacent de plus en plus. Enfin le médecin dirige son traitement suivant la réapparitior plus ou moins rapide et abondante des polypes, et ne risque pas d'intervenir inutilement comme cela peut arriver dans une opération systématique, faite en un nombre déterminé de séances.

Le malade, de son côté, ne souffre d’une façon ni intense ni prolongée ; il n’est pas exposé à de graves hémorragies et par suite au tamponnement, toujours désagréable, des fosses nasales. Il se soumet volontiers au traitement et en retire un bénéfice souvent complet, ce qui est appréciable dans une affection aussi tenace que l’est

la production de polypes muqueux-

vit