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tion moins forte si l'on pouvait examiner la muqueuse : pituitaire sur les sujets vivants.

Les polypes sont rarement uniques ; on en enlève souvent dans une même séance cinq ou six d'une seule fosse nasale, et on peut être sûr qu'il en reste encore. Chez l’adulte, ils occupent le plus souvent les deux narines.

Il est rare que leur nombre ou leur développement provoque des déformations du squelette du nez (1); le propre de ces tumeurs en effet est, à cause de leur mollesse, de modeler sur les parois de la cavité qui les renferme et de faire issue par ses orifices (narines ou choanes) si elles continuent à s’accroître. |

Les polypes en effet sont mous, d'aspect gélatineux, ce qui justifie bien, cliniquement, l’épithète de muqueux qu'on leur a donnée.

Ils ont une teinte blanc grisätre. Quand ils sont soumis à une irritation chronique (écoulement purulent de rhinite ou de sinusite, irritations ét traumatismes extérieurs pour ceux qui siègent à l’entrée des narines), ils prennent une teinte rouge, vasculaire, et leur surface est moins lisse.

On admet que les polypes, au début, ont la forme de

petites masses régulières, légèrement saillantes, non pé-

(1) M. Lavrand rapporte un cas où les os propres du nez étaient comme disjoints ; la circonférence du dos du nez mesurait à ce niveau 52 m.m. (Journal des Sciences médicales de Lille, 15 février 1888).

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diculées, se confondant sur leur pourtour avec le rest: de la pituitaire. C’est pendant leur accroissement qu'ils prennent leur forme caractéristique que Mackenzie comparait à celle des larmes.

On conçoit en effet que sous l’action de la pesanteur, ces productions, à tissu lâche, à contenu semi-liquide, s'élirent et ne restent plus suspendues à la paroi que par un étroit pédicule. Mais quand par leur développement, ils arrivent à remplir en largeur la fosse nasale, ils s moulent sur ses parois rigides, contractant parfois des adhérences qui semblent en faire des polypes à pédicules multiples. En même temps, s'étendant librement dans les anfractuosilés des méats, ils peuvent prendre cette forme rameuse, objet de la part de certains auteurs de longues dissertations thérapeutiques.

Zuckerkandi, d'après leur forme, divise les polypes en deux catégories : ceux à pédicule étroit et ceux à pédicule large. « Ces tumeurs, ne se distinguent que peu les unes des autres, soit au point de vue macroscopique, soit au point de vue histologique. C'est ici surtout la forme qui les caractérise ». Caractère qui présente une certaine importance au point de vue opératoire, mais qui, au point de vue pathogénique, reste secondaire, puisqu'ils ont tous la même constilution ; c’est ainsi du reste que l'entend l’auteur : « Il n'est pas indifférent pour l'opérateur d'a-

voir à faire à des tumeurs de l’une ou de l’autre forme ».

Siège

Il fut longtemps admis que les polypes siègeaient en un point quelconque des cavités nasales. Pétrequin parle des polypes développés sur le toit des fosses nasales et conseille dans leur extirpation d’opérer avec précaution pour ne pas blesser cette région. Voltolini reconnaît aussi qu'ils naissent le plus souvent à la paroi supérieure du nez, bien qu'on ne puisse nier qu'ils se développent aussi sur les cornets. |

Zuckerkandi ne rejette pas absolument ce point d'implantation, mais il en demande la preuve anatomique, que ne lui donne pas l'observation de ses trente-ncuf autopsies. Leur origine la plus fréquente d’après lui, et son avis est partagé de tous les auteurs, est dans la région de l’ethmoïde, le méat moyen surtout et ses dépendances : lèvres de l'hiatus semilunaire, infundibulum, O$tium ethmoïdal, ostium frontal, ostium maxillaire, bulle et cellules ethmoïdales. Et il explique leur récidive par Ja difficulté d'atteindre leurs points d'insertion et la persistance d’une partie du pédicule.

À part quelques exceptions très rares, on peut donc considérer que les polypes muqueux s'insèrent dans le méat moyen. Toute tumeur polypoïde qui semble naître en un autre point des fosses nasales doit paraître suspec-

te ct être étudiée de très près. Le plus souvent d’ailleurs,

l'attention est attirée à cause de sa forme irrégulière, de sa surface verruqueuse et aussi des épistaxis qui accom-

pagnent sa présence (G. Laurens).

Constitution et Nature

Pour étudier avec fruit la constitution des polypes, il faut pouvoir les comparer avec celle du tissu dont ils dérivent, c’est-à-dire de la muqueuse nasale dans sa portion respiratoire. Il est donc indispensable de revoir rapidement l’histologie normale telle que la décrivent les classiques. |

« Cette muqueuse moule fidèlement la cavité nasale, dont elle revêt intimement toutes les saillies ; elle tapisse aussi toutes les anfractuosités, et ce n’est qu'aux endroits où elle s’épaissit grâce à la présence de ti$su caverneux qu'elle ne donne pas toujours une image fidèle du tissu osseux sous-jacent » (Zuckerkandl).

Son épaisseur est donc variable suivant les régions considérées : Au niveau des cornets moyens et inférieurs, elle ‘prend, du fait de l'existence d’un réseau veineux abondant, la signification d'un véritable tissu érectile, et atteint, en état de turgescence, 4 ou b millimètres d'é-

paisseur. Ce tissu spéciale n'existe pas sur les parois laté-

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rales, le plancher, la gouttière ethmoïde et la plus grande partie de la cloison.

Au point de vue histologique, la muqueuse nasale dans sa portion respiratoire est une muqueuse dermo-papillaire. Elle présente à étudier de la surface à la profondeur : un épithélium, une membrane basale, un derme muqueux renfermant des glandes, des vaisseaux, des nerfs.

L’épithélium est formé de deux couches de cellules l’une profonde, couche génératrice, comprend deux ou trois rangées de cellules polyédriques ; l'autre, superficielle, est composée de cellules cylindriques ciliées, avec quelques cellules caliciformes intercalaires.

La basale est une membrane mince, homogène, située sous l’épithélium, et sans caractères spéciaux.

Le derme muqueux est formé de fibres conjonctives, de. cellules et de substance amorphe, avec prédominance de ces deux derniers éléments. À signaler aussi la présence de quelques fibres élastiques. On y trouve encore des glandes en grappes, du type muqueux ; elles possèdent un canal sécréteur dans lequel viennent s'ouvrir un nombre plus ou moins considérable de lobules, le tout tapissé de cellules cubiques. Elles sécrètent du mucus, destiné à lubréfier la région et à modifier par une sorte de digestion les particules étrangères (Renaut).

Les vaisseaux circulent dans le derme ; ils sont particu- ‘ lièrement nombreux au niveau des cornets inférieurs et moyens, où ils constituent un réseau veineux longue-

ment décrit par Zuckerkandl. Les « larges tuyaux de ce

réseau » sont occupés par une artériole qu'entourent 4 ou D veinules plus petites ; tout autour est disposée uné couche musculaire épaisse commandée par le système nerveux. Cette constitution spéciale fait de la muqueuse des cornets le point de départ et l’aboutissant de réfle- \es variés ; elle explique aussi les phénomènes d'obstruclion passagère du nez par dilatation temporaire du réseau veineux.

Les polvpes muqueux reproduisent tous les éléments de la pituitaire, mais dans des proportions différentes ; les modifications portent surtout sur le derme sous-muqueux, et sur la substance amorphe, particulièrement abondante. Nous avons examiné avec M. le Docteur Danel, chef de travaux d'anatomie pathologique à la Faculté libre de Lille, des coupes de polvpes provenant de quelques-uns de nos malades. L'aspect de ces coupes est un peu variable, ces variations portent surtout sur les glandes et les pseudo-kystes plus ou moins nombreux, . parfois même absents. Nous prendrons comme type le cas de notre observation XIX : première ablation, production de polvpes en apparence spontanée, sans signe de catarrhe ni d'aucune complication. Les coupes ont été faites suivant un axe passant par le pédicule : elles ont été colorées à l'hématoxyline éosine orange, à Fhématoxyline au fer, au Vangieson et au bleu polychrôme de Unna.

Au fort grossissement, on constate que la petite masse est encore revêtue de tout son épithélium cylindrique, ré-

gulier, polystratifié, avec auelques cellules claires à mu-

cus intercalaires ; l’ensemble rappelle absolument le revétement épithélial de la muqueuse nasale.

La masse est constituée par un tissu conjonctif fibrillaire délicat, mais non disposé en réseau régulier comme : le serait le véritable tissu réticulé. Par places on distingue un certain nombre de faisceaux ondulés, minces, qui courent parallèlement les uns à côté des autres : ailleurs ils semblent se couper en divers sens, mais l'apparence de réseau est toujours assez grossière. Dans les mailles de ce stroma se trouve une substance claire, mucoïde, mal colorée ; on y remarque aussi des éléments cellulaires.

La coloration au bleu polychrôme de Unna permet d'étudier facilement la nature de ces éléments, surtout nombreux au voisinage des vaisseaux : À côté de Iymphocytes, petites cellules sans protoplasme bien net, et de cellules conjonctives jeunes de diverses modalités, on y trouve un certain nombre'de plasmazellen. La fuchsine phéniquée du Vangieson permet de suivre jusque dans leurs dernières ramifications les fibres et les fibrilles conjonctives de la tumeur. Ces fibres sont beaucoup plus denses vers le pédicule, où elles forment avec les vaisseaux la presque totalité du tissu néoplasique.

Enfin on remarque des cavités à renflements nombreux, revêtues d’un épithélium cubique, contenant des débris amorphes ; elles représentent des glandes à mucus. Ces glandes sectionnées apparaissent sous forme de dépres-

sion en doigt de gant, et on les retrouve plus loin, dans

eu —

l'épaisseur du polype, rejoignant presque la portion d'implantation. On ne voit pas dans ces coupes de volumineux pseudo-kystes, comme on en à décrits.

Les vaisseaux y sont assez nombreux : ils se présentent au centre des coupes comme de volumineux eapillaires dilatés, remplis de sang, à ramification riche se dirigeant dans divers sens-

Sur d'autres pièces provenant du malade qui fait l'objet de l'observation IV, les vaisseaux sanguins apparaissent encore plus abondants. Ils courent en grand nombre dans la région sous-épithéliale parallèlement à la surface du polype. À l'œil nu d'ailleurs on voit sur la pièce, sectionnée suivant l'axe du pédicule un pinceau vesculaire délicat partant de ce pédicule et dont les ramifications dendritiques atteignent l'extrémité opposée de la tumeur.

Sur cette même pièce, la rangée de cellules épithéliales cylindriques ne se retrouve pas en certaines places ; la couche profonde de l'épithélium seule est conservée et se montre nette partout. Enfin, l'attention est attirée par l'existence sur toute la surface de la coupe de fentes allongées, paraissant limitées par les fibres conjonctives véritables. On remarque aussi de petites cavités arrondies, émettant des pointes périphériques opposées en gé-

‘néral, comme s’il s'agissait d'une des fentes précitées qui serait devenue par distension sphérique en un point. La coupe ne montre pas de volumineux pseudo-kystes, mais

ces fentes et ces cavités sans parois propres, qui semblent

être taillées à l'emporte-pièce dans la préparation, peuvent être considérées comme le stade initial des pseudokystes proprement dits. Elles donnent en tout cas aux coupes un aspect curieux et inattendu.

En somme les polypes muqueux sont des néoplasies constituées par f'infiltration, en une région restreinte, du derme sous-muqueux par un grand nombre de cellules conjonciives et par un liquide coagulant analogue à la mucine. Jusqu'en 1885, il était généralement admis (et les auteurs appuyaient leur opinion sur Fautorité de Virchow, de Cornil et Ranvier) que les polypes des fosses nasales étaient de véritables tumeurs myxomateuses. On les décrivait comme formées d’un fin réticulum conjonc- Lif renfermant dans ses mailles de la mucine. II était de règle alors de les rapprocher au point de vue histologique de la gélatine de Warthon du cordon ombilical, et c'étaient là deux exemples classiques de tissu myxomateux. Or «on doit rejeter absolument la dénomination de myxomes, qui traduit une opinion fausse et encore classique néanmoins en médecine générale, à savoir que les polypes muqueux ont une constitution reproduisant le type du tissu conjonctif fœtal. » (1). Hopmann le premier, en 1885, signala leur nature œdémateuse : Ja substance amorphe n'est que du sérum sanguin issu des capillaires

sêne circulatoire.’ Pour Zuckerkandi,

Le]

par suite d’une

(1) Lannors, Précis des maladies de l'oreille.

Ca

l’exsudation séreuse est d’origine inflammatoire, Ces deux opinions ne s’excluent pas.

Et cependant, si l'on vide des polypes récemment enlevés, en exprimant leur contenu, on obtient un liquide un peu filant dans lequel on trouve invariablement de la mucine. C'est qu'ils en sont recouverts extérieurement, parce qu’ils baignent pour ainsi dire dans le mucus nasal qui en contient. Eux-mêmes peuvent en contenir aussi, non pas dans leur tissu propre, mais dans ces glandes que nous avons décrites et qui par leur oblitération se transforment parfois en véritables kystes:

On décrit, en effet, deux sortes de kystes dans Les polypes du nez : les uns, formés par la réunion de plusieurs des aréoles constituées en une seule cavité, sans parois propres, sont limités par une lame de tissu conjonctif plus où moins dense, mais sans revêtement épithélial. Ils contiennent un liquide séreux, clair, que l’on peut voir, dans les cas de grande cavité, s'échapper pendant l’ablation du polype. Ce sont des pseudo-kystes. (Obs. VIT

Les autres ont une paroi propre, formée d'un épithélium cubique : « On admet que ce sont primitivement des glandes dont le conduit excréteur a été obstrué par l'infiltration œdémateuse interstitielle, alors que les cellules glandulaires secrètent encore ; le fond de la glande

s'élargit et prend peu à peu la forme d'une cavité sphé-

rique dont l'accroissement ne se terminera qu'au mo-

4 x Q Q ent A .

ment où la pression intérieure arrêtera par compression

le fonctionnement glandulaire ». (Couttaz, Thèse de Nan-

— 2}, hp

CY 1912). On comprend dès lors que puisqu'il s’agit de rétention glandulaire, ces kystes puissent contenir de la mucine sans qu'on ait à faire pour celà à des tumeurs myxomateuses (1).

Nous pouvons conclure en disant que les polypes muqueux, kystiques ou non, ne sont pas des myxômes, mais « des productions pathologiques, non néoplasiques à proprement parler, dans lesquelles l'infiltration œdémateuse joue un rôle plus ou moins considérable. Les examens histologiques que nous avons pratiqués sont nettement en faveur de cette manière de voir. L’infiltrat cellulaire situé au niveau de la charpente conjonctive comme au niveau de la substance mucoïde, prédominant dans le voisinage ‘des nombreux vaisseaux, permet de penser qu'ils sont la manifestation d’un processus d'inflammation lente. » (Danel).

Nous allons essayer d'établir l'origine de cette inflam-

malion.

(4) Huco Lovvy. Préparation de polype nasal présentant des filaments de mucus dans des dilatations glandulaires. (Annales des malad. de l’or., 8 mars 1907).

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