CHAPITRE I

La cause des polypes muqueux a toujours intrigué les médecins ; et rechercher les divers mécanismes qu'on a invoqués pour expliquer leur production, c'est en quelque sorte faire l'historique de cette affection.

Il faut reconnaître toutefois que pendant très longtemps c’est le traitement surtout qui intéressa les auteurs: la médecine alors consistait moins dans la science des maladies que dans l’art de les guérir. En ce qui concerne les polypes, le peu de connaissances qu’on avait de l’anatomie pathologique ne permettait d'expliquer ni leur nature, ni leur origine. On invoquait les causes générales banales : l’hérédité, la strume, la syphilis, les miasmes, la suppression des menstrues, etc...

Vers le milieu du XVIIF siècle, on envisage la possibilité de causes Jocales, plus précises. Bien avant déjà cependant, Boerhaave attribuait leur formation à un prolongement de la membrane de revêtement, distendue et

sollicitée vers le plancher des fosses nasales par la secré-

lion d'une cellule glandulaire. Cette secrétion, pour un motif quelconque, devenant trop épaisse, ne pouvait s'écouler convenablement de la cavité, qui se remplissait ainsi jusqu'à ce que la membrane de revêtement vint faire saillie dans les fosses nasales, où elle était suspendue comme un sac membraneux avec un contenu liquide ou semiliquide. Cent ans plus tard, Heister invoque de même l'obstruction d’une ou de plusieurs glandes de Ja muqueuse.

Vers la même époque (49) Levret, à côté de ces kystes glandulaires par rétention, reconnaît une autre sorte de polypes, dûs à une « expansion de la membrane pitui taire abreuvée de sucs muqueux ».

Ce n’est qu'au commencement du XIX° siècle que la question se pose avec un peu plus de netteté. En 180», Lacroix, dans sa Dissertation chirurgicale sur les polypes des fosses nasales, écrit : « Il est probable que le froid et l'humidité sont la cause de la maladie. Les coups, les chutes sur le nez, des corps étrangers introduits dans les narines, l’irritation, lexcoriation qu'on détermine dans ces parties en les stimulant d'une manière quelconque, l’arrachement des poils qui s'y rencontrent paraissent être des causes plus immédiates des polypes. La suppression de quelques évacuations comme les hémorroïdes, les différents virus tels que le vénérien, le scrofuleux, le dartreux et le variolique, semblent aussi influer dans quelques cas sur leur origine. Ils peuvent aussi succéder à une ozène, à la carie de quelques-uns des os qui for-

ment les parois des fosses nasales. »

SES Sie

Les causes générales mises à part, cet exposé renferme comme une esquisse de toutes les théories dont nous allons nous occuper, théorie du catarrhe, théorie nerveuse, théorie osseuse.

Nous ne nous arrêterons pas plus longtemps sur ces vagues conceptions qu'on avait des polypes avant le XIX° siècle. Aussi bien, ce ne sont que des hypothèses qui n'ont aucune prétention de s’ériger en théories. Mais depuis, les progrès de l'anatomie pathologique aidant, ainsi que le perfectionnement des méthodes d'exploration, on voit les auteurs émettre sur la question des idées systématisées en théories, tour à tour proposées, combattues, abandonnées, puis reprises.

Remarquons dès à présent qu'il faut chercher le plus souvent dans le manque de contrôle la raison de cette ignorance où l’on se débat : les fosses nasales, le méat moyen surtout, sont des régions difficilement accessibles à l'œil et au toucher ; le polype ne constitue pas une affection mortelle, et pour cette raison, heureuse d’ailleurs, les observations anatomiques restent rares.

Quoiqu'il en soit, les diverses opinions émises et sou-

tenues peuvent être groupées sous quatre chefs :

1° Théorie de l'Inflammalion chronique ; 2° Théorie parasitaire ; 3° Théorie nerveuse :

4° Théories osseuses.

Nous ne citerons que pour mémoire les théories qui

invoquent des causes mécaniques, ayant déjà dit ce que nous en pensons : Pour Schæffer, l'acte de se moucher violemment détacherait des parcelles de muqueuse qui se transforment plus tard en polypes. Hofmann croit à un prolapsus de la muqueuse, qui dans le cours du développement se prolonge vers le bas et sous l’action de la pesanteur prend peu à peu la forme caractéristique de la tumeur.

Encore faudrait-il expliquer pourquoi ce prolapsus et pourquoi cette transformation en polypes des parcelles de la muqueuse détachées. Il semble que le point d’'interrogation subsiste. L'étude de la constitution histologique de la tumeur ne permet pas d'autre part de lui assigner

une origine uniquement mécanique:

1° Théorie de l’Inflammation chronique

Bien autrement nombreux sont les partisans de l’inflammation chronique de la muqueuse pituitaire. Depuis qu'il fut prouvé que les polypes ne sont pas des myxomes, mais des productions inflammatoires, on peut dire que cette théorie a rallié la presque unanimité des suffrages. On le vit bien dans les réponses qui furent don-

nées en 1895 à une Réunion de l'Association médicale

britannique (section de laryngologie et dé rhinologie) (1), où la question de l’étiologie des polypes muqueux du nez était mise à l'étude.

Guye constate qu'il est impossible de leur assigner une origine commune, dans l’état actuel de nos connaissances. La muqueuse pituitaire paraît réagir par la production de polypes à des excitations très diverses : rhinolithes, ethmoïdite nécrosante de Woakes, empyème, ozène, atrésie des méats etc.

Pour Luc, la dégénérescence myxomateuse de la pituitaire, qui diffère peu de l’œdème simple de la muqueuse affecte la forme de tumeurs pédiculées grâce à la présence de replis dans la muqueuse du cornet moyen et du méat moyen qui sont lés sièges de prédilection des polypes. La coexistence de lésions de l'os sous-jacent est exceptionnelle... Les polypes peuvent être spontanés ou être liés à un catarrhe chronique ; ils sont souvent l’expression d’un œdème de voisinage, consécutif à la suppuration chronique des fosses nasales ou de leurs sinus ; plus rarement leur cause provocatrice est constituée par une tumeur maligne.

Scanes Spicer partage l'opinion de Zuckerkandl sur l'origine inflammatoire des polypes et les identifie avec les hypertrophies du cornet inférieur.

W. Hill les compare aux polypes des autres parties du

corps ; les uns comme ceux de la vessie et du rectum sont

(1) Annales des maladies de l'oreille, décembre 1895.

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évidemnrent indépendants de l'os et proviennent d’un état inflammatoire ou irritatif de la muqueuse ; les autres comme ceux de l'oreille se lient surtout à des suppurations osseuses. Ces deux catégories se retrouvent dans

le nez, la dernière étant exceptionnelle.

M. Schmidt, de Francfort, admet que les polypes ont pour point de départ une irritation quelconque de la muqueuse, par les corps étrangers comme par les causes invoquées généralement.

Pour R. Lake, les polypes dérivent de la rhinite hyperlrophique. L'auteur n'a jamais rencontré de myxôme, ni de fibrôme œdémateux ; les fibrômes, qui ne sont pas rares à l'extrémité du cornet inférieur, ne s'œdématisent pas.

A. W. de Roaldes, de la Nouvelle-Orléans, rapporte que les polypes sont très rares chez les nègres qui ont les narines spacieuses et mieux drainées ; d'autre part, n'étant guère neuro-arthritiques, ils sont moins sujets aux rhiniles chroniques.

Vers la même époque, Zuckerkandl explique l'origine inflammatoire du polype:: « Nous avons vu, dit-il, que les polypes proprement dits ont leur siège sur l'ethmoïde, et dans ce cas, on doit attribuer leur développement à une cthmoïdite superficielle. On considère d'ordinaire encore le revêtement muqueux des parties superficielles de l’ethmoïde (des cornets, de l’apophyse uniforme et de

la bulle ethmoïdale) comme muqueuse nasale, et on rap-

porte par conséquent la formation des polypes à une rhinite, On doit considérer comme ethmoïdite (profonde)

dans le sens strict du mot, l’inflammation de la muqueuse qui revêt les cellules ethmoïdales, et qui, par suite des dispositions anatomiques, se localise en deux régions nettement distinctes l’une de l’autre ; ce sont les cellules ethmoïdales, latérales et médianes : les premières s’ouvrent dans les prolongements du méat moyen, d’une part dans l'infundibulum, de l’autre dans le canal situé entre la bulle ethmoïdale et le cornet ethmoïdal inférieur : les autres s'ouvrent dans les méats interturbinaux qui communiquent avec le méat commun du nez par l’intermédiaire des fentes ethmoïdales. On devrait par conséquent tenir compte de la localisation du processus et distinguer une ethmoïdite antérieure et une ethmoïdite postérieu- FE)

En somme, pour l’auteur, les polypes proprement dits ayant leur siège sur l’ethmoïde, on doit, dans ce cas, attribuer leur développement à une ethmoïdite superficielle : ou à une rhinite, si l’on considère, comme on le fait d'ordinaire, le revêtement muqueux des parties superficielles de l’ethmoïde (des cornets, de l’apophyse unciforme et de là bulle ethmoïdale) comme muqueuse nasale. Le terme ethmoïdile, pour l’auteur, désigne seulement l'inflammation de la muqueuse sans participation de l’os. Les polypes, d’après lui, sont la conséquence de cette inflammation.

De l'exposé qui précède, on voit se dégager deux idées

principales, deux interprétations de l'origine des polypes muqueux du nez :

1° Irritation primitive de la muqueuse : rhinite ou calarrhe chronique dont le polype est l’aboutissant. ;

> Empyème des sinus et suppuration chronique, qui enflamme la muqueuse et la fait bourgeonner sous forme de production polypeuse. Envisageons séparément chacune de ces deux idées.

Dans quelles conditions le catarrhe peut-il provoquer l'apparition des polypes ? Rokitansky, dans son traité d’Anatomie Pathologique, admet que la muqueuse des fosses nasales est très sujette aux inflammations catarrhales aiguës et chroniques, ces dernières caractérisées par sa tuméfaction spongieuse et glandulaire... Cette inflammation produit, comme les inflammations aiguës répétées, l'hypertrophie de la muqueuse, laquelle revêt bientôt l'apparence d’un épaississement diffus sur une grande étendue, surtout sur le cornet, sous forme de protubérance verruqueuse ou de bourrelets plissés, amorces de formations polypeuses.

Nombre d'auteurs ont adhéré à cette explication, et dans les ouvrages, la rhinite chronique vient au premier rang parmi les causes des polypes.

En ce qui concerne les polypes vrais, nous avons bien interrogé les malades que nous avons eu l’occasion de voir : en général, ils n'accusent pas avant l'apparition des polypes d'écoulement muqueux ou purulent, abon-

dant ou de longue durée ; à aucun moment ils n’ont dû

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utiliser plus de mouchoirs. Comme début de leur affection, quelques-uns allèguent volontiers « un rhume de cerveau » mais si on les fait préciser, on s'aperçoit que pour eux, rhume de cerveau équivaut dans le cas particulier à enchifrènement et obstruction des fosses nasales. D'ailleurs, dans les symptômes des polypes, les auteurs s'accordent à dire qu'il se produit parfois un écoulement séreux et purulent. D'ordinaire, les malades, dont la respiration nasale est gènée, mouchent sec. L'écoulement apparaît dans les cas invétérés, se manifestant par la présence du muco-pus dans le rhino-pharynx, l'entrée des fosses nasales étant bouchée par les polvpes. Leur présence, semble-t-il, peut suffire à l’interprèter ; ils jouent dans ce cas, le rôle de, véritables corps étrangers.

« On admet, dit Moldenhauer, que les polypes se développent de préférence sur un terrain constitué par une muqueuse atteinte d’une inflammation catarrhale chronique, mais des considérations importantes s'opposent à cette théorie. Et d’abord c’est dans la région: où il est le plus rare de rencontrer un gonflement catarrhal notable de la muqueuse qu'on voit les polypes se développer de préférence. Si l'opinion admise jusqu'ici était exacte, il serait étonnant que le cornet inférieur sur lequel les signes de catarrhe sont généralement de beaucoup le plus accusés fût tout justement épargné par les polypes. Il est vrai que généralement on trouve en même temps que les polypes un état catarrhal de la muqueuse nasale ;

mais cet état catarrhal doit être regardé comme une con-

séquence de l’irritation continuelle que provoque le néoplasme, plutôt que comme la cause qui le produit. Du reste, on rencontre des polypes sans état catarrhal marqué de la muqueuse. De plus comment expliquer alors l'extrême rareté des polypes muqueux des fosses nasales chez les enfants, avant l’époque de la puberté, quand tout justement les affections catarrhales se rencontrent chez eux avec une si prodigieuse fréquence. »

Rappelons cependant qu'il existe une affection où la dégénérescence polypoïde du cornet inférieur coexiste avec un catarrhe chronique parfois très abondant, nous voulons parler de la rhinite hypertrophique. Celle-ci consiste, d’après Castex, dans un gonflement de la muqueuse nasale le plus souvent localisé au cornet inférieur et accompagné d’une secrétion d'abondance variable, sujette à de véritables poussées paroxystiques. « Le: gonflement peut tenir dans ses débuts à une simple hyperhémie active ou passive de la pituitaire, rhinite hypertrophique vaso-motrice pure ; mais plus tard surviennent des modifications histologiques consistant en une dégénérescence myxomateuse de cette membrane, rhinite hypertrophique avec hyperplasie. » Et encore, dans cette affection, tous les auteurs ne font pas de la secrétion le symptôme dominant. « Dans la rhinite chronique hypertrophique, la tuméfaction de la muqueuse prime tout, le symptôme dominant est l’obstruction nasale, » (Lannois). M. Lavrand, d’après les résultats de l'observation habituelle,

conclut à l'absence de tout écoulement ; en général, les

malades se plaignent d'obstruction du nez avec sensation de sécheresse.

Le mécanisme de la rhinite hypertrophique s'explique aisément : la muqueuse des cornets est ‘constituée dans ses couches sous-épithéliales par un tissu spécial, érectile, avec des sinus vasculaires, qui sous des influences nerveuses ou inflammatoires se prêtent facilement à la di-: latation, dilatation à laquelle succède l'hyperplasie. Une telle affection aboutit à la dégénérescence polypoïde ou hypertrophie des cornets inférieurs et moyens avec formation possible de polypes sur ces derniers. Mais un tel mécanisme ne peut être invoqué pour les polypes vrais du méat moyen, qui prennent naissance sur la paroi lalérale, là où le tissu érectile n'existe pas.

Si l’on observe fréquemment la coexistence des polypes et de l’hypertrophie des cornets, les deux affections ne semblent pas avoir la même pathogénie. D'autre part, il paraît difficile d'établir entre elles un rapport de cause à effet, les polypes apparaissant avant ou après l'hypertrophie. Ce rapport d’ailleurs ne serait pas constant, puisqu'il est fréquent d'observer de l’hypertrophie sans po-

lypes, et réciproquement.

D’autres auteurs accordent dans les causes de production de polypes une large part aux sinusites frontales, mazillaires ou autres, dont les secrétions septiques irritent la muqueuse nasale. Kaufmann déjà en 1870 dit que

comme cause de développement des polypes, la rhinite

chronique n’a aucune valeur. Il pense que l’empyème du sinus maxillaire constitue dans beaucoup de cas la cause unique et non moins fréquente du développement des polypes dans les fosses nasales,

Grünwald, en 189, partage la même opinion : « Les polypes, dans le plus grand nombre de ces cas, constituent un bon signe pathognomonique des empyèmes des cavités accessoires, ou des suppurations localisées dans les méats. » Il aurait découvert la suppuration dans 86 pour loo des cas de polypes ; mais souvent, ceux-ci seraient dûs à une lésion osseuse consécutive à une suppuration. On sait que la production de pus dans une région provoque souvent, pour ne pas dire toujours, la formation de fongosités, dont les bourgeons charnus sont le type. Ces fongosités peuvent grandir au point d’atteindre le volume d’un polype ordinaire. Les polypes de l'oreille en sont un exemple intéressant et offrent quelque analogie avec ceux du nez: « ce sont des excroissances de la muqueuse tympanique qui ont pour point de départ un œdème de cette muqueuse préalablement infiltrée du fait de l'infection chronique de la caisse. »

Nous avons eu l’occasion d'étudier, avec M. Danel, des coupes histologiques de polypes de l'oreille : comme le signale Castex, elles sont constituées par un tissu conjonctif vasculaire revêtu d'épithélium. Dans certains points, la charpente conjonctive, débarrassée des éléments qui la comblent, apparait sous forme d’un réticulum d’une

gracilité toute particulière rappelant le tissu réticulé de

His. Les vaisseaux sont nombreux et l’on trouve du sang exiravasé dans le tissu. L'épithélium est pavimenteux ou cylindrique sans répartition spéciale. Par endroits, la surface se déprime et forme dans le tissu sous-jacent des replis et diverticules qui peuvent avoir physiologiquement la valeur de glandes ; mais dans ces dépressions, l’épithélium est toujours cylindrique stratifié.

Il faut reconnaître que les polypes du nez offrent quel-

ques caractères semblables : tissu conjonctif finement ré-

ticulé, revêtement épithélial avec dépressions glandu-

laires ; et l’analogie s’accentue par ce fait que dans les:

a suppurations avérées des sinus, les polypes du nez revêtent un aspect particulier ; ils sont de couleur plus foncée rappelant la teinte et la consistance que l’on rencontre dans les fongosités polypoïdes de ces mêmes sinus surface irrégulière, mamelonnée, d'aspect papillomateux. Cet aspect particulier tient-il à une constitution un peu spéciale des polypes, évoluant dans des conditions spéciales aussi, ou résulte-tl d’une irritation secondaire par le pus ? Nous ne pouvons répondre d’une façon ferme, mais il est probable que les deux hypothèses ont une part de vérité.

En résumé, toute suppuüration s'accompagne de fongo-

sités ; ces fongosités, dans le cas qui nous intéresse, pren-

nent une forme et une constitution analogues à celles des

polypes ; il faut reconnaître que les polypes sont quelquefois la conséquence de l’'empyème annexiel.

Mais les polypes sont fréquents, et les sinusites plutôt

HAE Er

rares. Si l’on étudie les trente-neuf autopsies de Zuckerkandl, où les sinus furent rigoureusement examinés, on ne voit signalée qu’une fois (8°.cas) la coexistence de polypes et de signes de catarrhe chronique de la muqueuse du sinus maxillaire. Une autre fois (25° cas) un polype de la lèvre inférieure du sinus maxillaire accompagnait une tumeur polypoïde du même sinus.

L'éclairage systématique des sinus n'a qu'une importance secondaire : Chez certains sujets en effet, la transparence des os de la face est très amoindrie, sans que pour cela les cavités annexielles soient le siège d’une inflammation aigüe ou chronique. Fait plus important, les polypes une fois enlevés, on ne voit pas, dans les cas ordinaires, le malade revenir pour des signes de sinusite, douleur et écoulement de pus dans les fosses nasales.

Et dans certains des cas où il y a coexistence des deux affections, il ne serait pas illogique de considérer les polypes comme cause de la sinusite ; ils peuvent par leur masse et leur volume, fermer l'entrée du sinus intéressé et réaliser ainsi la cavité close, condition très favorable à l'infection ; bien que Moure prétende au contraire que ces tumeurs sembleraient devoir protéger le sinus contre l'envahissement des microbes.

Il est donc impossible d'admettre la théorie trop exclusive qui dit : Pas de polypes sans sinusite. On ne peut accorder aux suppurations annexielles qu'une part restreinte dans la genèse des polypes de la muqueuse

nasale.

2° Théorie parasitaire

L'hypothèse que les polypes sont dûs à des parasites a été émise en 1900 par Barrago-Ciarella, de Naples. L'auteur a pu colorer par des couleurs d’aniline des corpuscules très caractéristiques dans le tissu conjonctif des polypes muqueux ; et ces corpuscules seraient des blastomycètes absolument semblables à ceux qui ont été décrits dans quelques lipomes et carcinomes. Ils n’ont pas été. trouvés dans tous les polypes examinés, peut-être faute d'un nombre suffisant de coupes. Les plus nombreux appartenaient à des polypes à prolifération rapide, quoiqu'on ne soit pas autorisé à altribuer la prolifération à la présence des microorganismes.

L'auteur décrit sa méthode de coloration : sur la préparation, le tissu du polype apparaît en rouge, les blastomycètes en violet. [ls se voient soit à l'intérieur, soit en dehors des cellules, mais toujours à la périphérie de la tumeur, dans le tissu conjonctif sous-épithélial. On les trouve exceptionnellement dans le corps même du polype, et dans ce cas ce sont des parasites adultes isolés, tandis qu'ailleurs ils se groupent en nombre de deux à dix et dans toutes les dimensions.

Il faut rapprocher de cette description l'observation de Gotti et Brazzola, qui ont signalé la coexistence chez une

jument d'un blastomyceèle spécial et d'un polype des si-

nus cthmoïdaux ; le parasite se trouvait dans le mucus nasal.

On ne trouve pas dans la littérature médicale d’autres travaux sur cette question en ce qui concerne son application aux polypes du nez. Barrago-Ciarella n’a d’ailleurs ni cultivé, ni inoculé le parasite qui d’après lui est cause de la tumeur.

La théorie parasitaire reste donc à l’état d'hypothèse. Ces blastomycètes, s'ils existent réellement, n’agissent peut-être que comme cause déterminante sur un terrain

prédisposé.

3° Théorie nerveuse

À sa réunion annuelle de 1903 (octobre), la société française d'Otologie avait mis à l’ordre du jour l'étude des polypes muqueux des fosses nasales aux points de vue pathogénie et traitement.

Le rapporteur, M. Jacques, de Nancy, pose d'abord ce premier point que les dégénérescences bénignes de la piluitaire, connues sous le nom de « polypes muqueux du nez » ne sont pas des tumeurs myxomateuses, mais de simples hypertrophies œdèmateuses localisées.

Il reconnaît ensuite que, quoique pouvant sièger sur

tous les points de la muqueuse nasale, ils se trouvent d’u-